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Neurocirugía: Metástasis Medulares y Compresión Medular Epidural Metastásica

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

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Metástasis Medulares y Compresión Medular Epidural Metastásica

 

 

Los pacientes oncológicos presentan metástasis espinales en un 25-70% de los casos y, entre ellos, un 10-20% desarrollan una compresión medular epidural (CME). Las metástasis intramedulares son mucho menos frecuentes, pero sus manifestaciones clínicas y su manejo son similares a los de la CME. Las neoplasias más frecuentemente implicadas en la CME son el cáncer de pulmón, de mama y de próstata, seguidos por el cáncer de riñón, el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin. 
 
La CME es una complicación con un impacto enorme en la calidad de vida del paciente con cáncer, con consecuencias como la pérdida de la deambulación, la incontinencia y la disminución de la esperanza de vida por complicaciones secundarias. Su diagnóstico y tratamiento constituyen una emergencia médica. Los síntomas más frecuentes son el dolor local, paraparesia o tetraparesia con datos de piramidalismo y nivel sensorial, pudiendo aparecer también disfunción autonómica y esfinteriana (habitualmente de forma tardía). La resonancia magnética (RM) con administración de contraste es la técnica de elección para confirmar la sospecha de CME. 
 
En la inmensa mayoría de los casos, el objetivo del tratamiento es paliativo (aliviar el dolor y preservar o mejorar la función neurológica). El tratamiento debe ser individualizado e instaurado lo más precozmente posible, e incluye la administración de dosis altas de corticoides (dexametasona), radioterapia local, y en casos seleccionados, descompresión quirúrgica. Son también necesarias medidas de soporte como la administración de analgésicos, la prevención de tromboembolismo venoso y el tratamiento de la disfunción esfinteriana. El grado de afectación neurológica en el momento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante que predice la situación funcional tras el tratamiento.
 
 
Compresión Medular Metastásica
 Definición y Epidemiología
Las metástasis que afectan a la médula espinal pueden ser de dos tipos principales: epidurales o intramedulares. Las metástasis epidurales son generalmente producidas por un tumor con metástasis en los cuerpos vertebrales. Las complicaciones neurológicas se deben principalmente a la compresión de la médula espinal por extensión hacia el espacio epidural, pues la invasión de la misma es muy rara. La duramadre es muy resistente y no suele ser atravesada por la masa tumoral. Las metástasis intramedulares (invasión directa de la médula espinal) suponen menos del 5% de la patología medular neoplásica, y se producen por crecimiento tumoral a través de las raíces nerviosas o por siembra hematógena. 
 
Los pacientes oncológicos presentan metástasis espinales en un 25-70% de los casos y, entre ellos, un 10-20% aproximadamente desarrollan una compresión medular epidural (CME). La columna vertebral es el lugar más común de las metástasis óseas, independientemente del tumor responsable. Las neoplasias más frecuentemente implicadas son el cáncer de pulmón, de mama y de próstata, seguidos por el cáncer de riñón, el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin. La CME es la primera manifestación del tumor hasta en un 10-20% de los casos. La región dorsal es la más frecuentemente afectada (50-70%), seguida de la lumbar (20-30%) y la cervical (10-20%). Las metástasis de cáncer de mama y pulmón se distribuyen de manera más o menos homogénea por la columna, pero las metástasis de los cánceres de próstata, riñón y sistema gastrointestinal tiene preferencia por vértebras de la región dorsal baja o lumbar.
La CME es una complicación con un impacto enorme en la calidad de vida del paciente con cáncer, con consecuencias como la pérdida de la deambulación, la incontinencia y la disminución de la esperanza de vida por complicaciones secundarias. Los síntomas y signos de una compresión medular aparecen de forma secuencial y en ocasiones progresan muy rápidamente. El grado de afectación neurológica en el momento del diagnóstico predice la situación funcional tras el tratamiento. Es por ello que cuando la compresión se diagnostica y trata de forma precoz, el paciente tiene mayor probabilidad de mantener o incluso recuperar su capacidad para caminar. Una vez que el paciente presenta paraplejia o cuadriplejia establecida, la recuperación funcional es infrecuente. 
 
Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico por el que la CME metastásica produce los síntomas y signos típicos no es del todo conocida. Los principales mecanismos implicados parecen ser la compresión directa, el edema y la isquemia medulares. En un primer estadío de compresión se producen edema en sustancia blanca y el flujo sanguíneo permanece conservado. El edema producido por el tumor es vasogénico y, por tanto, responde parcialmente al tratamiento corticoideo. Se produce por compresión directa del tumor o por congestión venosa secundaria a la compresión de venas epidurales. A medida que el grado de compresión avanza puede producirse un compromiso de la vascularización e incluso infarto medular. El pronóstico funcional cuando ha existido un infarto es infausto. El infarto medular es secundario a la compresión de arterias espinales por metástasis epidurales o a la oclusión arterial directa de arterias radiculares a nivel del foramen interventricular.

El tiempo de evolución de la compresión es importante para el pronóstico. La paraparesia secundaria a tumores como el meningioma, con un crecimiento más lento y menos agresivo, tiene mejor recuperación que la secundaria a tumores metastáticos. Un indicador de mal pronóstico funcional es la progresión de la paresia en un periodo menor de 14 días.

Manifestaciones Clínicas
La CME es una emergencia. El grado de afectación neurológica en el momento del diagnóstico predice la situación funcional tras el tratamiento. El reconocimiento temprano del cuadro clínico es fundamental para iniciar un estudio de confirmación y medidas terapéuticas lo antes posible. Los síntomas aparecen de forma sucesiva a medida que la compresión avanza hasta producir un daño medular completo e irreversible. La clínica suele progresar a lo largo de días o semanas, aunque en ocasiones puede evolucionar en horas. 
 
El dolor es, en la mayoría de los casos, el síntoma inicial y lo sufren el 80-95% de los pacientes. El dolor puede preceder al resto de los síntomas y signos neurológicos en semanas o meses. El tratamiento más efectivo de la compresión medular es el que se instaura cuando el dolor es el único síntoma. Hay que sospechar una CME en pacientes con cáncer conocido que presentan dolor de espalda o cervical de reciente comienzo.
 
El dolor puede ser local, mecánico o radicular. El dolor local se presenta en el lugar del cuerpo vertebral afectado. Suele tener predominio nocturno y/o matutino e ir cediendo a lo largo del día. Aumenta con el decúbito y, en ocasiones, con la percusión selectiva sobre las vértebras afectadas. A menudo este dolor se exacerba con maniobras de Valsalva (toser o estornudar), pero no con los movimientos (a menos que exista inestabilidad de la columna). El dolor radicular se produce por compresión de las raíces nerviosas.
 
Se trata de un síntoma de gran valor localizador del nivel lesional. Se irradia hacia las extremidades (compresión cervical o lumbar) o se localiza en un dermatoma determinado irradiándose hacia el tórax o el abdomen (“en cinturón”) cuando la región afectada es la médula dorsal. Hay que tener en cuenta la posibilidad de dolor referido en el caso de CME, un síntoma que tiene un diagnóstico complicado. Dolor en la articulación sacroilíaca puede ser manifestación de metástasis en la primera vértebra lumbar y la claudicación en miembros inferiores puede ser el síntoma de una compresión en las raíces lumbares. 
 
El segundo síntoma más frecuente es la afectación motora con piramidalismo (hiperreflexia y signo de Babinski) por interrupción de las vías corticoespinales. La paresia suele ser bilateral y simétrica, aunque no siempre. Hay que tener en cuenta que en los enfermos oncológicos que han recibido tratamiento quimioterápico los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o ausentes, debido a una polineuropatía preexistente.

La alteración sensitiva se presenta como un nivel sensitivo (déficit sensorial por debajo del nivel de la lesión) o hipoestesia/parestesias con distribución radicular. La aparición de alteración sensorial sin dolor es rara en la CME. El nivel sensitivo no es constante y no suele ser útil como localizador del lugar de la lesión (el nivel puede estar uno o dos segmentos sobre el nivel de la CME).

En las fases tardías de la CME se produce disfunción autonómica y alteración esfinteriana, especialmente en forma de retención urinaria. El síndrome de Horner (miosis, ptosis y anhidrosis) puede aparecer cuando se afecta la columna intermedio lateral de la médula en los niveles C8-D1.

El signo de Lhermitte es una sensación semejante a una descarga eléctrica que se irradia desde la parte posterior de la cabeza hacia la espalda, desencadenada por la flexión del cuello. Este signo es indicativo de CME a nivel cervical y también aparece en la mielopatía por radiación y como efecto adverso del cisplatino.

La CME puede manifestarse como un cuadro de ataxia y dismetría en miembros inferiores cuando afecta las vías espinocerebelosas, planteando un diagnóstico diferencial con lesiones cerebelosas (metástasis), polineuropatías o degeneración cerebelosa paraneoplásica.

El “síndrome de cola de caballo”, cauda equina o compresión de cono medular es un caso especial de CME que se produce por la existencia de metástasis lumbosacras. La afectación motora en este caso se produce por daño en la segunda motoneurona. El cuadro clínico consiste en disfunción esfinteriana precoz, anestesia perineal o “en silla de montar” y paraparesia fláccida con arreflexia.

 Neuroimagen
Cuando existe la sospecha de CM es necesario realizar una prueba de neuroimagen para confirmarla, localizar el nivel de la compresión y planificar un tratamiento urgente.

La resonancia magnética (RM) es la técnica de elección para confirmar la sospecha de CME. El estudio indicado con RM incluye imágenes potenciadas en T1, T2 y administración de contraste intravenoso (gadolinio), pues muchos tumores presentan realce y, en ocasiones, es esencial para la visualización de la metástasis (esto ocurre especialmente en el caso de metástasis intramedulares). Esta prueba de imagen también distingue entre lesiones malignas y la herniación de un disco intervertebral, otra causa muy frecuente de CME. Un inconveniente de esta técnica es que, para obtener un estudio de toda la columna, se necesita un periodo de tiempo largo (hasta una hora) en el que el paciente debe estar en decúbito supino sin moverse. Algunos pacientes no toleran esta posición debido al dolor de espalda. Se pueden utilizar analgésicos y corticoides en esta situación para tratar el dolor.

La radiografía convencional y la gammagrafía ósea son pruebas con menor sensibilidad y especificidad que la RM. La radiografía es una técnica rápida y barata y sirve para comprobar la altura y alineación vertebral y la estabilidad de la osteosíntesis en el caso de pacientes intervenidos. Cuando no es posible realizar una RM por alguna contraindicación, se debe estudiar al paciente con Tomografía Computarizada (TC), especialmente útil para evaluar la afectación ósea y la existencia de fragmentos óseos en el canal medular. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) puede identificar lesiones metabólicamente activas en el hueso y puede combinarse con la TC. La RM ha reemplazado a la mielografía en el diagnóstico de la CME metastásica.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y preservar o mejorar la función neurológica. El tratamiento de la CME metastásica es, por tanto, paliativo. El tratamiento debe ser individualizado e instaurado lo más precozmente posible. La CME es una emergencia y el pronóstico funcional depende del grado de afectación neurológica y el tiempo de evolución del cuadro clínico. 
 
Corticoides
La dexametasona es el corticoide más utilizado en la CME. Ha demostrado eficacia en el control de los síntomas, particularmente del dolor, y en mejorar el pronóstico funcional. Los corticoides son útiles en la CME porque tienen un efecto directo contra las células tumorales y porque reducen el edema de la médula espinal. El efecto oncolítico de los corticoides es más pronunciado en pacientes con linfoma o con cáncer de mama.
A pesar de ser un fármaco muy utilizado, las dosis y la duración del tratamiento no están claramente establecidos. Una pauta habitual es la administración de 10-20 mg de dexametasona en bolo (esta dosis puede incrementarse en caso de evolución rápida del déficit) seguida de 4mg/6horas. Los efectos secundarios de altas dosis de corticoides incluyen gastritis, rectorragia, psicosis y perforación gastrointestinal. Debe iniciarse el tratamiento cuando exista disfunción neurológica y es conveniente la administración a dosis altas cuando existe paresia o el deterioro de la función motora es muy rápido. Los corticoides son un tratamiento adyuvante que no deben en ningún caso retrasar el tratamiento con radioterapia o cirugía cuando esté indicado. 
 
Radioterapia
Puede utilizarse como tratamiento único o como terapia adyuvante en caso de ser la cirugía el tratamiento principal. La radioterapia es la primera opción terapéutica en el caso de tumores radiosensibles (carcinoma pulmonar de células pequeñas, mama o mieloma múltiple), cuando la esperanza de vida del paciente es muy corta (menor de 6 meses), cuando existen metástasis óseas a varios niveles y cuando el riesgo quirúrgico es importante.

No existe un esquema de dosificación y fraccionamiento establecido. Se suelen administrar 25-40 Gy en 8-10 fracciones, aunque esta pauta puede modificarse según las necesidades de cada caso. En los pacientes con menor esperanza de vida el tratamiento utilizado puede ser más corto y su objetivo principal es el control del dolor. La radioterapia convencional utilizada para tratar metástasis epidurales que afectan a un único nivel engloba la vértebra afectada y uno o dos cuerpos vertebrales por encima y por debajo de la misma. Este esquema se modifica dependiendo de las características de la enfermedad metastásica (si existe una masa paravertebral la radioterapia debe incluirla y si existe riesgo de CME en una zona cercana a la que debe ser tratada también se radia en ocasiones). La RT adyuvante se administra 7-14 días tras la cirugía.

La mayoría de los pacientes con deambulación independiente en el momento del tratamiento radioterápico mantienen esta función. Este mismo hecho ocurre en pacientes sin disfunción esfinteriana. En algunos pacientes con paraparesia puede producirse cierto grado de recuperación que puede ocurrir incluso en semanas o meses posteriores al tratamiento. El tratamiento, por tanto, debe iniciarse lo más precozmente posible en todos los pacientes.

 
Cirugía
Cuando el paciente está bien seleccionado, el tratamiento combinado con cirugía más radioterapia adyuvante consigue un mejor pronóstico funcional que el tratamiento radioterápico aislado (con la excepción de tumores altamente radiosensibles como el linfoma y el mieloma). La cirugía es el tratamiento de elección cuando existe inestabilidad mecánica o compresión por fragmentos óseos, tumores radiorresistentes (sarcoma, cáncer de colon, renal, melanoma) y cuando no existe diagnóstico histológico del tumor primario. La cirugía ofrece ciertas ventajas sobre la radioterapia, como son el diagnóstico del tumor primario cuando no se conoce en el momento de la compresión, la descompresión rápida de la médula y la posibilidad de estabilizar la columna. El cuadro clínico en los pacientes con metástasis vertebrales puede ser producido por inestabilidad de la columna. En estos pacientes aparece un dolor muy intenso en el lugar de la lesión que aparece con los movimientos. Este dolor no responde a corticoides ni a la radiación.
Aunque clásicamente la técnica quirúrgica más utilizada ha sido la laminectomía posterior descompresiva, en casos seleccionados de CM la opción óptima son las técnicas de descompresión medular circunferencial (Patchell et al.; 2005), que en muchas ocasiones requieren abordajes más complejos, resección vertebral y técnicas de fijación y reconstrucción. En el caso de tumores muy vascularizados puede ser necesaria la embolización previa para evitar hemorragias.
 
Quimioterapia
Se utiliza en tratamientos combinados en el caso de tumores quimiosensibles: linfoma, leucemia, tumores germinales, sarcoma osteogénico, sarcorma de Ewing y neuroblastoma. Los corticoides, por su efecto oncolítico, son un tratamiento útil en algunos tumores, especialmente el linfoma. En metástasis de cáncer de mama o de próstata se utiliza la terapia hormonal para el tratamiento sintomático de la compresión, sobre todo para el dolor, y, en ocasiones, puede jugar un papel importante en el tratamiento etiológico. En pacientes con tumores quimiosensibles y CM asintomática recurrente, tratada ya con radioterapia y que no son candidatos a un nuevo ciclo o a tratamiento quirúrgico, la quimioterapia o tratamiento hormonal pueden estar indicados. 
 
Tratamiento de Soporte
Incluye tratamiento del dolor (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, opioides), prevención de eventos tromboembólicos, tratamiento de la disfunción esfinteriana (laxantes y sondaje urinario), rehabilitación y apoyo social y psicológico. 
 
Metástasis Intramedulares
Las metástasis intramedulares se producen por crecimiento de un tumor subaracnoideo a lo largo de las raíces nerviosas o por diseminación hematógena directa. Son infrecuentes y suponen un 1-3% de todas las neoplasias de la médula espinal. El cáncer de pulmón es el tumor primario más frecuente (50% de los casos) seguido del cáncer de mama, el linfoma (Hodgkin y no-Hodgkin) y el melanoma. Suelen aparecer asociadas a metástasis craneales o a otros niveles en la columna vertebral, pero en algunos casos la mielopatía causada es el primer signo de enfermedad tumoral. Pueden afectar a cualquier región de la médula espinal. 
 
La clínica producida por las metástasis intramedulares puede ser indistinguible de la asociada a CME metastásica. Aun así, hay datos en el cuadro clínico más típicos de las metástasis intramedulares, como son la ausencia del dolor o su aparición simultánea con el resto de déficits neurológicos, la aparición precoz de alteraciones autonómicas y el síndrome de Brown-Sequard (síndrome de hemisección medular con afectación motora ipsilateral y alteración de la sensibilidad profunda contralateral a la lesión). 
 
La RM continúa siendo la prueba imprescindible para el diagnóstico de estas metástasis. Las lesiones intramedulares no suelen deformar la médula espinal y la administración de contraste es esencial, ya que todas captan y, a menudo, no se ponen de manifiesto en secuencias sin contraste. El diagnóstico diferencial de las lesiones intramedulares incluye tumores primarios intramedulares (glioma y ependimoma), mielopatía por radiación, infarto medular y angioma medular con sangrado agudo.
 

 

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