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Neurocirugía: Gliomas

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

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Gliomas

Los tumores intraaxiales más habituales se engloban en el grupo de los gliomas, son los que nacen de las células de soporte del tejido cerebral. 

Dentro de los gliomas existen unos pocos tipos que son tumores bien delimitados, con bordes que los separan claramente del tejido que los rodea. Sin embargo, la mayoría son tumores difusos, tienen una parte de tumor sólido y una de células invasivas del tejido vecino, con una extensión variable y difícil de identificar. El componente sólido es el más evidente y el responsable de la mayoría de los síntomas del comienzo, pero el componente difuso es esencial para entender esta enfermedad, ya que es el responsable de las grandes dificultades del tratamiento de estos tumores. El componente sólido puede operarse y eliminarse en muchas ocasiones, con lo que se controla el problema inicial. El componente difuso debe tratarse con radioterapia y/o quimioterapia, pero muchas veces será el responsable de que el tumor vuelva a crecer.

Hay muchos tipos de tumores gliales, pero los más frecuentes son astrocitoma, oligodendroglioma y glioblastoma. Existen muchos tipos, y la diferencia entre unos y otros puede ser muy compleja, siendo necesario un patólogo experto para diferenciarlos correctamente. Se les asigna un número que indica la malignidad del tumor, los de grado 1 son los más benignos, y muchas veces no son difusos, los difusos pueden ser grado 2, 3, o 4. Cuanto mayor grado más rápido pueden crecer y más difíciles de tratar. 

Pueden ser tumores heterogéneos, dentro del mismo caso, pueden coexistir zonas de distinto grado histológico. Se acepta generalmente que el pronóstico de un tumor es el del área de mayor grado, por lo que el diagnóstico debe darse respecto a la parte de mayor grado.

Diagnóstico

Las pruebas de imagen han avanzado enormemente, con la moderna resonancia magnética es sencillo ver las lesiones que hay en el tejido cerebral, con su localización, tamaño y relación el tejido sano. Si se añaden las secuencias más sofisticadas de resonancia y el PET con metionina, se puede tener una idea muy precisa del tipo de tumor. Además es posible transferir esta información a dispositivos de “navegación” en quirófano que permiten correlacionar esas imágenes con el espacio real en el que se trabaja, aumentando así la información de que dispone el cirujano. 

 

Sin embargo la obtención de tejido y su análisis por un neuropatólogo es necesaria para establecer un diagnóstico preciso del tipo y grado de tumor. Además de la precisión en el diagnóstico, este análisis del tejido, permite obtener los llamados marcadores moleculares que están ampliando el conocimiento del comportamiento de lso tumores y su posible respuesta a los tratamientos. 

La biopsia puede realizarse por cirugía abierta, o mediante una punción guiada por imagen. Este segundo caso es lo que se denomina técnica estereotáxica supone menores molestias para el paciente, pero existe un riesgo de no determinar correctamente el grado del tumor, al ser los gliomas tumores heterogéneos. Con una técnica meticulosa, tanto en quirófano como en laboratorio, es sin embargo posible obtener muestra de suficiente calidad y cantidad para establecer el diagnóstico y realizar los marcadores moleculares necesarios.

Tratamiento

El tratamiento estándar actual de los tumores cerebrales es multidisciplinar y  puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia. Para planificarlo y realizarlo correctamente es imprescindible la interacción de especialistas en neurología, neurocirugía, oncología médica y radioterápica, anatomía patológica, anestesiología y radiología, todos ellos con especial dedicación a la patología tumoral del sistema nervioso. 

En general, los tumores  de grado 1 y algunos 2 pueden ser curables con la cirugía si se consigue extirpar todo el tumor. En los tumores de grados bajos que no se puedan operar totalmente y en los tumores de grado 3 y 4 la extirpación amplia del componente sólido aumenta la supervivencia total y la supervivencia sin enfermedad, y debe ir seguida después por tratamientos de radioterapia y quimioterapia. La tolerancia de la radioterapia es mucho mejor si se radia al paciente sin restos visibles de tumor.

La dificultad en la cirugía de tumores cerebrales radica en eliminar todo el tejido tumoral si dañar las funciones neurológicas del paciente. Entre los obstáculos para quitar todo el tejido tumoral está el que muchas veces no se distingue a simple vista el tumor del tejido normal. Para localizar el tumor los cirujanos utilizan un sistema llamado navegación, que funciona como una guía similar a un GPS. En algunos tipos de tumores, puede teñirse el tumor con una sustancia que lo hace fluorescente, este sistema ha aumentado mucho los casos en los que se quita todo el tumor visible y la cantidad de tumor que se consigue extirpar en los que no se quita todo. 

 

Las extirpaciones se hacen especialmente difíciles si el tumor se acerca a las llamadas áreas elocuentes, zonas del cerebro en las que una lesión pequeña produce un déficit neurológico. Los tumores pueden operarse aunque estén situados en estas zonas si están bien definidos, pero el riesgo es mayor, y la extirpación puede ser imposible si las invaden en forma de tumor difuso. Las intervenciones en estas zonas complejas han mejorado mucho en los últimos años con la aparición de una serie de ayudas tecnológicas y una mayor experiencia de los neurocirujanos.

Los recursos tecnológicos que pueden utilizarse incluyen la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, la tractografía y la resonancia magnética funcional, así como la navegación quirúrgica. Para monitorizar adecuadamente las funciones, en algunos casos puede hacerse la cirugía con el paciente despierto, esta técnica necesita un equipo muy coordinado que incluye al anestesista, el neurofisiólogo y el neurocirujano.

La radioterapia también puede ser curativa en algunos tumores benignos, especialmente si el tamaño y la localización del tumor permiten una radiación suficientemente alta al volumen tumoral y en los malignos es una pieza fundamental. La precisión en la planificación y ejecución de la radioterapia es esencial para asegurar que se da la máxima dosis al tumor, y en cambio, se preservan los tejidos normales. Esta precisión depende de la experiencia del personal y su cuidado en la planificación, de las pruebas de imagen disponibles  para planificar y del equipamiento disponible. 

 

La quimioterapia ha demostrado eficacia para prolongar la supervivencia en los gliomas de alto grado. El estándar actual en glioblastomas es la utilización de temozolomida empezando a la vez que la radioterapia y al menos 6 ciclos después. Además de este tratamiento estándar aceptado por todos, existen muchas más opciones de tratamiento sobre las que aparecen nuevos datos cada año. La utilización de estas segundas líneas cuya utilización es más compleja y depende de cada caso y de la experiencia del oncólogo. 

 

A pesar de todos los tratamientos, en muchos casos de gliomas de alto grado o glioblastoma no se consigue frenar la progresión de la enfermedad, por ello es importante continuar la investigación con investigación básica y ensayos clínicos.

 

 

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