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Neurocirugía: Neurosonología de Troncos Supraorticos

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

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Neurosonología de troncos supraorticos

 
 
 
 

DOPPLER DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS

 

El Doppler de troncos supraaróticos (TSA) es una modalidad ultrasonográfica útil para estudiar la velocidad del flujo sanguíneo en la porción extracraneal de las arterias cerebrales: arteria carótida común (ACC), carótida interna (ACI) y la arteria carótida externa (ACE). Cuando no asocia ecografía, el Doppler carotídeo sólo muestra el espectro de velocidad de la sangre, y se realiza con una sonda tipo “lápiz” con una frecuencia de 8 MHz. Este test sólo muestra el grado de estenosis arterial, en función de la velocidad del flujo sanguíneo. Sin embargo, lo más común es que el Doppler carotídeo sea parte del eco-Doppler-color que, además de la velocidad, nos muestra una visión completa de la anatomía vascular (ver apartado siguiente). 

 

 

 

 DUPLEX DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS

CONCEPTO

 

El dúplex de troncos supraaórticos (DTSA) es una herramienta ampliamente extendida y no invasiva para evaluar las arterias cerebrales extracraneales, tales como la arteria carótida común (ACC), arteria carótida interna (ACI) y la arteria vertebral (AV) (Jaff et al, 2008). Además, el dúplex nos permite estudiar las venas yugulares, para la identificación de trombosis venosa y la detección de insuficiencia valvular. En el estudio de la patología cerebrovascular todos los pacientes deberían ser estudiados mediante una técnica de imagen carotídea, ya que hasta el 20-25% de los ictus isquémicos son debidos a embolias con origen en las arterias carótidas (Gleason et al., 2001). La utilización inicial de una técnica no invasiva, como es el DTSA es una estrategia segura y coste-eficaz (Wardlaw et al., 2006). Con frecuencia, el estudio ultrasonográfico combina DTSA con Doppler/dúplex transcraneal, ya que ambas aproximaciones permiten identificar con mayor precisión la presencia de estenosis u ocluciones arteriales susceptibles de tratamiento (Chernyshev et al., 2004; Demchuk et al., 2000; Grolimund et al., 1987). Además, el DTSA es un test rápido para caracterizar las placas de ateroma y detectar aquellos signos de inestabilidad en las mismas que se asocian a la isquemia cerebral.

 

 

 

INDICACIONES

 

Las indicaciones actuales para el DTSA incluyen la presencia de un soplo cervical, infarto cerebral, ataque isquémico transitorio (AIT) incluyendo amaurosis fugax, síncope o pérdida del nivel de consciencia; episodios de síndrome vestibular con síntomas característicos de un AIT y evaluación y seguimiento de estenosis carotídeas. Sin embargo, están emergiendo nuevas indicaciones como el estudio de la competencia yugular valvular en la amnesia global transioria y la caracterización de la placa de ateroma carotídea (Martínez-Sánchez et al., 2009).

 



TÉCNICA

 

La realización de un DTSA de calidad requiere un equipo técnico apropiado y un examinador con experiencia y habilidades, que además tenga los conocimientos apropiados para interpretar los resultados. Antes de la realización de la prueba, se debe obtener una breve historia del paciente, que incluya cualquier tratamiento vascular intervencionista previos. 
- El estudio se debe realizar bilateralmente, incluyendo a la ACC, ACI, ACE y AV.
- La imagen en modo B (del inglés Brigthness) se realiza inicialmente, previa a la utilización del Doppler, para determinar la anatomía vascular. Las imágenes de mejor calidad en modo B son aquellas en las que el haz de ultrasonido (US) forma un ángulo de 90º con la estructura a estudiar. Sin embargo, el ángulo óptimo para estudiar la velocidad sanguínea mediante el efecto Doppler deberá ser menor a 60º (Medida del ángulo en dúplex carotídeo.jpg).

 

 

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Medida del ángulo en duplex carotideo

 

- Las imágenes en una escala de grises se obtendrán a lo largo del curso de la ACC y la ACI, tanto en el plano transversal como en el longitudinal. La evaluación incluye la indentificación de las placas carotídeas, su localización y composición (homogéneas, heterogéneas, ecogénicas, ecolucentes, calcificadas etc…) (Placa heterogénea bifurcación carotídea.jpg).

 

 

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Placa heterogénea bifurcación carotidea

 

- El modo B, el color y el flujo con Doppler son las herramientas básicas para determinar el grado de una estenosis carotídea. La ausencia o presencia de enfermedad hemodinámicamente significativa en la ACI está determinada por un aumento en la velocidad de flujo obtenida mediante el efecto Doppler. Por tanto, la precisión del test depende de la precisión con la que se ajuste la ventana del modo Doppler. Para minimizar cualquier error potencial en la medida de la velocidad del flujo es esencial estandarizar la técnica de Doppler. Esta estandarización incluye los siguientes elementos: 

Obtener ondas de flujo en una visión longitudinal del vaso, utilizando un volumen de muestra pequeño y situado en el centro del flujo. o Alinear el cursor paralelamente a la pared del vaso o a la dirección del flujo sanguíneo. o Estandarizar el ángulo entre el haz del US y el flujo sanguíneo, de tal manera que sea igual o inferior a 60º. Se requiere un ángulo correcto para calcular la velocidad sistólica pico (VSP) de manera adecuada. En una medida del ángulo correcta el cursor debería estar paralelo a la pared del vaso o la dirección del flujo (ver Medida del ángulo en dúplex carotídeo.jpg).

Recorrer el vaso con el US hasta obtener la máxima VSP, ajustando el volumen de muestra a lo largo de la arteria en áreas específicas de interés- El espectro de onda de Doppler se obtiene de manera protocolizada en varios localizaciones, que incluyen el origen y la porción distal de la ACC y la ACI, la región proximal de la ECA, y la región media y proximal de la AV. - Cada vaso tendrá un patrón normal de su onda de flujo en función de la situación del lecho vascular arterial distal. El patrón de onda de flujo normal para cada vaso es (Onda de flujo en cada arteria cerebral extracraneal.jpg): 
o ACC: onda de baja resistencia con un ascensis sistólico vertical y un flujo presente y continuo en la diástole, aunque con menor velocidad que el de la ACI. El flujo de la ACC refleja tanto el de la ACI (flujo de baja resistencia distal) como el de la ACE (alta resistencia distal).

ACI: onda de baja resistencia con flujo mantenido durante la diástoleo ACE: alta resistencia con aumento de la pulsatilidad comparada con ACC y ACI, ascenso sistólico vertical y agudo, con disminución del flujo diastólico. o AV: onda de baja resistencia con flujo continuo durante toda la diástole. 

 

 

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Onda de flujo en cada arteria cerebral extracraneal

 

 

 

- Es importante visualizar el vaso en múltiples planos, y encontrar aquel en el que se observa el menor número de arterfactos acústicos para obtener medidas más precisas. Un artefacto común es encontrar una sombra producida por una placa calcificada (Placa calcificada con sombra). La VSP y la velocidad diastólica final (VDF) deben registrarse a lo largo de la ACC y la ACI, incluyendo las regiones más distales de la ACI. 

 

 

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Placa calcificada con Sombra

 

- La ausencia de valoración del origen de la ACC puede resultar en una falta de apreciación de patología del cayado aórtico. Aunque la presencia de estenosis en la región distal de la ACI es infrecuente, comparado con su origen, el DTSA no puede visualizar esta zona más distal de la ACI más allá del ángulo de la mandíbula, ni observar estenosis intracraneales. Además, la presencia de placas muy calcificadas producen un artefacto de sombra en la luz del vaso, dificultando la evaluación de estenosis carotídeas.

 

 

 

LIMITACIONES

 

- Las limitaciones del DTS incluyen: la presencia de sombras producidas por placas calcificadas, que impide la valoración del Doppler; la falsa elevación de la VSP de la ACI cuando existe una oclusión de la ACI contralateral; y el incremento de la VSP en bucles y tortuosidades vasculares aunque no existan estenosis (Jaff et al., 2008).

 

 

 

APLICACIONES CLÍNICAS

 

- Detección de lesiones arteriales carotídeas esteno-oclusivas
El DTSA es la técnica más utilizada para valorar estenosis u oclusiones carotídeas, determinando el posterior uso de técnicas invasivas como la arteriografía (Martínez-Sánchez et al., 2009). Podría incluso ser utilizada como única modalidad de imagen para establecer de manera fiable el diagnóstico de estenosis carotídea del 70-99%, el grupo donde la endarterectomía carotídea es ampliamente aceptada en prevención secundaria del ictus isquémico (Wardlaw et al., 2006b). El DTSA debe realizarse lo antes posible en la evaluación de un ictus agudo, incluso en el servicio de urgencias si está disponible. El DTSA realizado de manera urgente tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 70%, un valor predictivo positivo (VPP) del 89% y un (valor predictivo negativo) VPN del 100% comparado con la angiografía en la detección de una estenosis de ACI > 70% (Garami et al, 2003). 

Existen básicamente dos tipos de criterios para establecer estenosis carotídea. Uno de ellos predice el grado de estenosis de acuerdo con los criterios angiográficos NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, 1991), y se han establecido en la última Reunión de Consenso de la Society of Radiologist in Ultrasound (2002) (Grant et al., 2003) (Criterios de estenosis de la arteria carótida interna.jpg). Por otro lado, existen otros criterios ultrasonográficos en función de los criterios angiográficos del European Carotid Surgery Trial (ECST) (European Carotid Trialists Collaborative Group, 1998). Según estos últimos, para diagnosticar una estenosis > 70% de la ACI se requiere la combinación de cinco criterios (4 de ellos son hemodinámicos) (Estenosis mayor del 70% en arteria carótida interna): 1- VSPACI > 220 cm/sg2- Ratio VSPACI/VSPACC > 43- Visualización y medida de la estenosis de manera antómica4- y 5: son los criterios para el diagnóstico de una estenosis > 80%: si existe asimetría > 15% entre los índices de resistencia de ambas ambas ACC o un flujo invertido en la arteria oftálmica ipsilateral. 

Las limitaciones de estos criterios son: presencia de una estenosis calcificada extensa en la ACI o un bucle en la ACI que simule una estenosis.

 

 

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Criterios de estenosis de la arteria carótida interna

 

 

 

 

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Estenosis mayor del 70% en arteria carótida interna

 

- Lesiones esteno-oclusivas de arteria vertebral
Los criterios más precisos para una estenosis > 80% de la AV proximal, según ESCT, son: 
1) Visualización de la estenosis
2) Aumento puntual de la VSP 
3) Una muesta en la sístole de la curva de velocidad y, durante el test de hiperemia en el brazo ipsilateral, la muesca se vuelve más profunda. 
4) Una muesca en la sístole de la curva de velocidad con un decremento generalizado en la velocidad durante el test de hiperemia en el brazo ipsilateral.

- Fenómeno de robo de subclavia
Cuando existe una estenosis >70-80% o una oclusión de la arteria subclavia (AS), se observan cambios hemodinámicos en sus ramas, como es la AV. Una característica patognomónica de una estenosis u oclusión de alto grado de la AS es una alteración del flujo en la AV ipsilateral, que actúa como colateral para suplir el flujo al brazo correspondiente, lo que se denomina fenómeno de robo de subclavia. Dependiendo del grado de estenosis, pueden observarse diferentes patrones en la onda espectral del flujo de la AV: una reducción en el flujo sistólico (deceleración sistólica), un flujo alternante, o incluso un flujo retrógrado. De acuerdo con la extensión del flujo colateral, pueden establecerse grados en el robo de subclavia: grado 1 (incipiente), grado 2 (incompleto), grado 3 (completo) (Hennerici et al., 1988).

 

- Caracterización de la placa de ateroma 
Una placa de ateroma carotídea es una estructura focal que protruye dentro de la luz del vaso al menos 0,5 mm o un 50% del valor del grosor íntima-media (GIM) circundante; o un engrosamiento > 1,5 mm medido por el valor de la íntima-media (Touboul PJ et al., 2007).

Las placas de ateroma de las arterias carótidas pueden caracterizarse estableciendo las siguientes características: 
- Número: una, varias
- Localización: vaso, pared. 
- Textura: homogénea o heterogénea
- Ecodensidad: predominantemente ecolucente (Placa carotídea ecolucente.jpg); predominantemente ecolucente con pequeñas áreas (<25% de la placa) de ecogenicidad; predominantemente ecogénica con pequeñas áreas de ecolucencia; uniformemente ecogénica; invisible por calcificación. 
- Superficie: lisa o irregular (placa de ateroma con superficie irregular.jpg)
- Singularidades: úlceras, trombo asociado, hemorragia intraplaca etc…
- Grado de estenosis 

 

 

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Placa carotídea ecolucente

 

 

 

 

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Placa de ateroma con superficie irregular

 

Varios estudios indican que la ecogenicidad de la placa de ateroma medida con ecografía se relaciona con los componentes histológicos de la misma (El-Barghouty et al., 1996; Gronholdt et al., 1998). El alto contenido lipídico y la presencia de hemorragia intraplaca, ambos relacionados con “placas inestables”, son más ecolucentes (baja ecogenicidad) que el tejido fibroso y el calcio, ambos relacionados con “placas estables” (Placa ecogénica.jpg). Además, la mayor ecolucencia de la placa se asocia al desarrollo de eventos isquémicos neurológicos (Mathiesen et al., 2001) y a un incremento en el número de embolias tras endarterectomía o angioplastia con colocación stent carotídeo (Ohki et al., 1998; Tegos et al., 2001; Henry et al., 2002).

 

 

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Placa ecogénica

 

La ecolucencia de la placa carotídea responsable de una isquemia cerebral aguda podría ser de utilidad para establecer el mecanismo y el riesgo de un evento isquémico. Un estudio ha mostrado que los valores bajos en la mediana de la escala de grises (GSM, del inglés “Gray Scale Median”) de las placas carotídeas con estenosis del 30-99% se correlacionan con los síntomas y la presencia de microembolias (MES) en Doppler transcraneal (DTC) (Sztajzel et al., 2006). Por otra parte, la ecolucencia puede potencialmente permitir la estratificación de los pacientes en diferentes grupos de riesgo de complicación tras un tratamiento intervencionista. De hecho, un estudio reciente ha mostrado que las placas carotídeas con una GSM ≤ 25 se asocian a un incremento del riesgo de ictus isquémico relacionado con la angioplastia carotídea (Biasi et al., 2004). 

Por otra parte, la presencia de alteraciones en la superfice de la placa, como úlceras, es un potente factor independiente de riesgo de infarto cerebral (Rothwell et al., 2000a; Eliasziw et al., 1994), y predice la aparición de futuros eventos coronarios agudos (Rothwell et al., 2000b). Además, una placa inestable diagnosticada histológicamente también se correlaciona con la presencia de ulceración en angiografía. Se ha propuesto que la visualización de placas ulceradas con estenosis > 70% tras una isquemia cerebral aguda sea una indicación de endarterectomía urgente (Sbarigia et al., 2006). 

- Estudio del grosor íntima-media
Un primer signo de desarrollo de la arteriosclerosis carotídea puede ser el aumento del GIM. Aunque dicho aumento también puede significar otras patologías vasculares como son displasia fibromuscular o vasculitis de gran vaso. En Europa se ha estandarizado la medida del GIM, de acuerdo con los criterios Mannheim (Touboul et al ). Según estos criterios el GIM se define como: un patrón de doble línea visualizado en modo B en ambas paredes de las arterias carótidas en el plano longitudinal. La doble línea se encuentra entre dos límites anatómicos: la interfaz entre la luz de vaso y la íntima, y la interfaz entre la media y la adventicia. El GIM se mide, preferiblemente, en la pared distal de la ACC, antes de la bifurcación carotídea, y en diástole (Grosor íntima-media.jpg).

La medida puede ser automática, semiautomática y manual, según el equipo de ultrasonografía. La manera más exacta de establecer el GIM es realizar varias medidas. El consenso establece que se realicen medidas repetidas en tres planos diferentes, y en segmentos de la pared del vaso de al menos 10 mm. El GIM del lado izquierdo suele mayor que el del derecho (Rodriguez-Hernández et al., 2003). Un mayor GIM se ha relacionado con la presencia de factores de riesgo vascular, aumento de niveles de homocisteina, proteína C reactiva y el síndrome metabólico. Además, un mayor GIM también se ha relacionado con aumento del riesgo de cardiopatía isquémica e ictus isquémico (Chambless et al., 1997; O’Leary et al., 1999; Tsigoulis et al, 2006).

 

 

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Grosor íntima-media

 

- Disección de la arteria carótida
El DTSA es un test rápido y no invasivo que puede ayudar en el diagnóstico de disecciones simples de la ACI o lesiones más devastadoras tales como disecciones bilaterales o disecciones de la ACC asociadas a disecciones aórticas. Se sospecha una disección de la ACI cuando el estudio de DTS y DTC muestra (Alexandrov et al., 2004): (1) un colgajo de íntima con ondas de flujo anómalas, (2) ondas de flujo de alta resistencia en el bulbo carotídedo en ausencia de lesiones ateromatosas que las justifiquen, (3) visualización directa de una “doble luz” y sus correspondientes ondas de flujo, (4) inversión de flujo en la arteria oftálmica ipsilateral y presencia de otras colaterales intracraneales aun con la ACI extracraneal normal y (5) MES en la ACM ipsilateral a la ACI donde se sospecha la disección. Además, la recanalización de la disección en la ACI puede ser constatada mediante angiografía y monitorizada con DTSA.

Los criterios ultrasónicos de recanalización incluyen (Alexandrov et al., 2004): (1) recuperación del flujo diastólico final en la ACI distal, (2) recuperación del flujo sistólico normal en la ACM ipsilateral sin colateralización del flujo, y (3) recuperación de la onda de flujo normal en el sifón carotídeo y la arteria oftálmica ipsilateral. Se ha establecido la precisión del DTSA asociado al DTC para diagnosticar una disección espontánea de ACI en el Servicio de Urgencias, comparándolo con RM cervical y angiografía. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN fueron 96%, 94%, 92% y 97% respectivamente, por lo que el DTSA permite de manera fiable la exclusión de una disección espontáneda de la ACI. Sin embargo, el diagnóstico debe ser confirmado por una RM y angio-RM cervical (Benninger et al., 2006).

 

- Displasia fibromuscular de la arteria carótida interna 
En la mayoría de los casos, las displasias de las arterias cerebrales se sitúan a nivel intracraneal, por lo que el DTSA tiene un bajo rendimiento en su diagnóstico. Sin embargo, cuando se presentan en la ACI extracraneal, cerca de la bifurcación carotídea, son accesibles al DTSA. En estos casos se observa una pared arterial irregular (Arning et al., 2004).

 

- Insuficiencia valvular de la vena yugular
En los últimos años se ha propuesto un mecanismo de congestión venosa en la fisiopatología de la amnesia global transitoria. Lewis propuso que las insuficiencia de la válvula de la vena yugular (VY), a niver cervical, podría causar una congestión venosa en el área mesial del lóbulo temporal, produciendi los episodios de amnesia (Lewis et al., 1998). Un estudio reciente ha analizado la competencia de la vávula de la VY mediante DTSA. Para ello, se registraba el flujo sanguíneo en dicha vena tanto en situación basal como tras una maniobra de Valsalva controlada con manómetro. Se determinó una insuficiencia valvular si se observaba un reflujo sanguíneo > 0,8 sg durante la maniobra de Valsalva (Cejas et al., 2010).

 

 

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