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Neurocirugía: Anatomía Vascular Arterial de la Médula Espinal

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

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Anatomía Vascular Arterial de la Médula Espinal

 
 
 
 

La comprensión de la anatomía vascular arterial de la médula espinal se facilita si lo esquematizamos en una red extramedular y unas arterias intramedulares (Testut et al; 1984), además de hablar de las propias aferencias vasculares a la médula.

 
 

AFERENCIAS ARTERIALES A LA MÉDULA ESPINAL
El origen de las arterias aferentes a la médula espinal es múltiple. Respecto al eje vertical hay tres grandes regiones funcionales, dependientes de un aporte vascular desigual (Lazhortes et al; 1971): la región cervicotorácica o superior, muy vascularizada hasta D2, cuyas arterias radiculomedulares, o transversales se originan de ramas de las arterias vertebrales (arterias espinales) y de ramas de las arterias tirocervicales y costovertebrales; la región centrotorácica o intermedia (de D3 a D8), pobremente vascularizada por ramas de las arterias intercostales, generalmente por una única arteria radicular a la altura de D7, y la región toracolumbosacra, de nuevo con buena vascularización desde arterias intercostales y lumbares, la más importante de las cuales es la arteria radicular magna o de Adamkiewicz, generalmente a la altura de D10 a L1 (irrigando los dos tercios inferiores de la médula), que es más frecuentemente izquierda (Morishita et al; 2003).

A veces hay una arteria del cono medular que se origina en la arteria ilíaca interna a nivel de L2 o L5, llamada arteria de Desproges-Gotteron (Novy et al; 2006), pero el cono también puede ser irrigado por la de Adamkiewicz. Hay que recordar que las arterias radiculares lumbares y sacras acompañan a sus raíces correspondientes por largas distancias en la cola de caballo. Parece que las arterias sacras tienen poca función en la vascularización de la médula, y que se encargarían más bien de la irrigación de las raíces de la cola de caballo (Hong et al; 2008).

En la región cervical el origen es, pues, desde las arterias vertebrales, y en el resto de la médula las aferencias son desde ramas de la aorta. La frontera entre ambos territorios se establece en torno a D2-D3. Esta distribución varía en cada individuo, y no se puede predecir la magnitud del infarto tras la afectación de cada vaso (Ropper et al; 2005).

 
 

Desde la aorta, el flujo arterial pasa a las arterias intercostales, que da una rama posterior, las arterias nervo o radículomedulares, éstas se dividen en una rama anterior y otra posterior que sigue cada raíz (anterior o posterior), y que irrigan también las partes anteriores y posteriores del canal medular, las propias raíces nerviosas y la dura, y de todas éstas últimas arterias, sólo unas pocas atraviesan la dura y constituyen las arterias radiculares o transversas que van a bifurcarse sobre la cara anterior y posterior medular para dar los troncos anterior y posteriores (Melissano et al; 2010) (aunque cada nervio llegue a la columna con su arteria, sólo unas pocas atraviesan la dura e irrigarán la médula).

De las arterias radiculares también se originan arterias nutricias para los cuerpos vertebrales y los ligamentos circundantes, hecho que a veces facilita el diagnóstico de la lesión vascular medular. (Ropper et al; 2005) (Kumral et al; 2010)

 
 

Si bien en el embrión existen 31 arterias radiculares o segmentales bilaterales, una para cada segmento medular que penetran en el conducto raquídeo con cada nervio raquídeo (más frecuentemente con el izquierdo), a lo largo de su desarrollo estas arterias sufren una involución particular y variable en cada individuo, quedando muchas menos en el adulto (de 4 a 9 generalmente), especialmente en la circulación anterior, en donde, además, la mayoría de las arterias tienen un calibre menor que en la posterior (Hong et al; 2008). Esta escasez en número y el pequeño calibre de arterias radiculares anteriores es uno de los factores que influyen en que los infartos sean más frecuentes en el territorio de la arteria espinal anterior, ya que las afluencias sanguíneas que deben mantener estable el flujo son menores, sobretodo en caso de la obstrucción de alguna de ellas.

 
 

RED ARTERIAL EXTRAMEDULAR
Cada una de las arterias transversales o radiculares se divide en una rama anterior y otra posterior y éstas, al ponerse en contacto con la médula por su cara anterior y posterior, se dividen en ramas ascendentes y descendentes que se anastomosan con las ramas homólogas superior e inferior, de modo que constituyen vasos longitudinales, uno por delante de la médula (arteria espinal anterior) y dos por detrás (arterias espinales posteriores).

 

Los dos tercios anteriores de la médula espinal dependen vascularmente de la arteria espinal anterior, que recorre ininterrumpidamente toda la cara anterior de la médula alojada en el surco medular anterior central. El tercio posterior se irriga por dos arterias espinales posteriores, que recorren toda la cara posterior medular, cada una en un surco medular posterolateral, entre las columnas posteriores y laterales (Testut; 1984). La arteria espinal anterior tiene un calibre alrededor de 0.2 a 0.8 mm de diámetro, y las posteriores aún menor, de 0.1 a 0.4 mm. El diámetro de la arteria radicular magna de Adamkiewicz está en torno a 0.5 y 1.2 mm (Melissano et al; 2010).

 
 

Entre ambas circulaciones, anterior y posterior, y también entre segmentos superiores e inferiores se establecen escasas ramas que las ponen en comunicación por la cara lateral de la médula, las arterias circunferenciales, que forman la red pial, con vasos de pequeño calibre en circunstancias normales. De esta forma, la circulación medular forma en la piamadre una red anastomótica que uniformiza de arriba abajo su caudal circulatorio (Testut et al; 1984). Esta red es más importante a nivel cervical, pudiendo resultar útil en la formación de suplencias entre los sistemas arteriales anterior y posterior, y muy débil en la región tóracolumbar (Hong et al; 2008), lo que constituye uno de los factores que determinan su vulnerabilidad.

 
 

RED ARTERIAL INTRAMEDULAR
Desde la red extramedular se originan vasos penetrantes hacia el interior, fundamentalmente desde las arterias espinales anterior y posteriores, pero también desde las circunferenciales, en dirección centrípeta, que son las arterias penetrantes. Desde la arteria espinal anterior se originan las más importantes, las arterias surcocomisurales o centromedulares, encargadas de irrigar ambas astas anteriores y el tercio ventral de las astas posteriores, y también la sustancia blanca circundante, que está menos vascularizada. Las porciones dorsales de las astas posteriores, y la sustancia blanca del tercio posterior medular, se vascularizan desde ramas penetrantes de las arterias espinales posteriores. Todas estas arterias penetrantes, en el interior de la médula se dividen y dan, a su vez, ramas hacia arriba y hacia abajo en sentido longitudinal.

Si bien en la red exterior “todo comunica”, en el interior los vasos son mayormente terminales, sin anastomosis, y con recorridos en sentido longitudinal que van más allá de un segmento, por lo que lesiones que inicialmente corresponden a una arteria segmental o radicular dan lugar a afectación de varios segmentos medulares (Testut et al; 1984). Entre los territorios terminales de cada arteria penetrante se encuentran también territorios frontera de precaria vascularización (Ropper et al; 2005).

Se establecen de esta forma dos territorios arteriales principales, en cada segmento medular:

 
 

1- un sistema central centrífugo, dependiente enteramente de la arteria espinal anterior, a través de las arterias surcocomisurales, que en número de unas 200 en toda la médula de arriba abajo, irrigan toda la sustancia gris excepto la parte más posterior de las astas posteriores; y:

 
 

2- un sistema centrípeto, desde la red pial a través de todas las perforantes, que abastecen toda la sustancia blanca y la parte posterior de la sustancia gris del asta posterior (Masson et al; 2004) (Melissano et al; 2010). Esto tendrá importancia en la fisiopatogenia de los distintos tipos de infarto medular, en función de su etiología.