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Neurocirugía: Anatomía de la Médula Espinal y del Canal Raquídeo

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

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Anatomía de la Médula Espinal y del Canal Raquídeo


MÉDULA ESPINAL

Morfología Externa
Cilindro de tejido nervioso de forma oval que se afina ligeramente de arriba abajo, se encuentra en el conducto vertebral.
 
Se continúa con la porción más inferior del encéfalo (el bulbo raquídeo)y llega en una persona adulta hasta aproximadamente la 1ª o 2ª vértebra lumbar, una distancia aproximadamente de unos 45 cm.
 
Vista desde fuera tiene dos engrosamientos, uno cervical y otro lumbar. Por debajo del engrosamiento lumbar la médula se adelgaza en una porción cónica denominada, cono medular, éste está unido al cóccix por una extensión de tejido conjuntivo.
Presenta dos surcos profundos, el surco medio anterior y el posterior que dividen casi la médula en dos mitades simétricas separadas.
 
31 pares de nervios raquídeos originados en este cilindro salen del canal medular a través de espacios entre las vértebras denominados agujeros intervertebrales.
 
Cada nervio raquídeo se forma de la unión de dos ramas, denominadas raíces que salen de la parte anterolateral y posterolateral de la médula espinal.
 
Morfología interna
En un corte horizontal podemos ver que en la médula hay un agujero central llamado conducto central y dos surcos, uno anterior y otro posterior que dividen la médula en un lado derecho y un lado izquierdo.
La sustancia gris se encuentra en la parte central de la médula y tiene forma de mariposa. La sustancia blanca está en la parte periférica, rodeando la sustancia gris.

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CANAL RAQUÍDEO

El canal raquídeo está formado: delante por la parte posterior de los cuerpos vertebrales y los discos revestidos por el ligamento común posterior; hacia los costados por los pedículos y los agujeros conjugales: y atrás por las láminas unidas entre sí por la apófisis espinosa al centro, y a ambos lados (en la zona postero-lateral) por las apófisis articulares. Entre las láminas superiores e inferiores se encuentra el ligamento amarillo que a los costados se une a las cápsulas de las articulares. Estas últimas son dos: la inferior que baja desde la vértebra superior y la superior que sube desde la vértebra inferior. La apófisis superior está por delante de la inferior.
 
En el centro del arco posterior donde se unen las dos láminas está implantada la apófisis espinosa, que está unida a sus vecinas por el ligamento interespinoso.
 
Los músculos, longitudinales, están en los costados de las apófisis espinosas sobre las láminas y ligamentos amarillos y se insertan en esas partes óseas.
 
Los agujeros conjugales o forámenes están formados por los cuerpos vertebrales y discos adelante, pedículos arriba y abajo y apófisis articulares detrás.
 
Se denomina receso lateral al área limitada del lado lateral por el pedículo, atrás por la faceta articular superior y delante por la cara posterolateral del cuerpo vertebral y el disco intervertebral. La parte mas estrecha es la zona que está por delante de la faceta articular. (La hipertrofia de la faceta articular es la causa de compresión de la raíz contra el borde superior del pedículo. Es en este punto donde el ancho del receso debe ser medido).
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- Estructura del nervio periférico


Anatomia del nervio

El nervio periférico contiene grupo de haces de fibras nerviosas, que salen de la médula espinal y se encuentran agrupadas en fascículos. Cada fascículo está compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpáticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascículo. Cada fibra nerviosa (axón) está rodeada por una lámina de tejido conectivo denominada endoneuro cuya función es la protección y nutrición de los axones. Los fascículos se hayan rodeados por una lámina de tejido conectivo llamada perineuro y que contribuye a la fuerza tensil del nervio. Varios fascículos están rodeados por el epineuro que los nutre y protege. El tronco nervioso constituido por numerosos fascículos presenta una movilidad considerable dentro del epineuro.

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En los nervios se pueden distinguir distintos componentes:
  • Epineuro: Es la capa más externa de un nervio y está constituida por células de tejido conectivo y fibras colágenas en su mayoría dispuestas longitudinalmente. También pueden encontrarse algunas células adiposas.
  • Perineuro: Es cada una de las capas concéntricas de tejido conjuntivo que envuelve cada uno de los fascículos más pequeños de un nervio.
  • Endoneuro: Son unos finos fascículos de fibras colágenas dispuestas longitudinalmente, junto con algunos fibroblastos introducidos en los espacios situados entre las fibras nerviosas. El finísimo endoneuro está formado por delicadas fibras reticulares que rodean a cada fibra nerviosa.
  • Axolema: También conocido como membrana axonal, envuelve el axón de la fibra nerviosa.
  • Células de Schwann: células capaces de fabricar la mielina que envuelve los nervios (menos las fibras C, que no disponen de esta cubierta).
Conforme el nervio se va ramificando, las vainas de tejido conjuntivo se hacen más finas. En las ramas más pequeñas falta el epineuro, y el perineuro no puede distinguirse del endoneuro, ya que está reducido a una capa delgada fibrilar recubierta de células conjuntivas aplanadas que se parecen a las células endoteliales. Los vasos sanguíneos se localizan en el epineuro y en el perineuro y raras veces se encuentran en los acúmulos más densos de endoneuro.

- Pruebas diagnósticas

  • Exploración general: este tipo de lesiones son más frecuentes en el politraumatizado
  • Visualización de toda la columna vertebral manteniendo la inmovilidad de la misma
  • Exploración de la función motora de las raíces medulares: C5-D1 para los MM.SS y L2-S1 para los MM.II
  • Evaluación sensitiva de las raíces medulares
  • Radiología de la columna, TC y RM

  1. Resonancia magnética:
La resonancia magnética es un avanzado método de obtención de imágenes del cuerpo humano. Frente a otras técnicas de radiodiagnóstico, permite distinguir con bastante claridad todos los tejidos (grasa, músculos, tendones, ligamentos, vísceras y distintas estructuras), además de los huesos. Inicialmente se prescribía para explorar el sistema muscoloesquelético y nervioso, aunque su uso se extiende cada vez más a otras áreas como el estudio del corazón, el abdomen, el tórax o el sistema vascular. Los expertos aseguran que se trata de una prueba inocua cuyo principal inconveniente suele ser la sensación de claustrofobia que produce estar en el interior de una especie de túnel.
2. TAC:
La exploración por Tomografía Axial Computada– a veces denominada exploración TAC – consiste en un examen médico no invasivo ni doloroso que ayuda al médico a diagnosticar y tratar enfermedades. Las imágenes por TAC combinan un equipo de rayos X especial con computadoras sofisticadas para producir múltiples imágenes o visualizaciones del interior del cuerpo. Luego, estas imágenes transversales pueden examinarse en un monitor de computadora o imprimirse.
Las exploraciones TAC de los órganos internos, huesos, tejidos blandos o vasos sanguíneos brindan mayor claridad y revelan mayores detalles que los exámenes convencionales de rayos X.
La exploración por TAC ofrece información más detallada sobre lesiones en la cabeza, derrames cerebrales, tumores cerebrales y otras enfermedades cerebrales que las radiografías convencionales (rayos X).

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Traumatismo de la médula espinal:


A los traumatismos de la médula espinal también pueden ser Lesión de la medula espinal o Compresión de la medula espinal.
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-Causas:

El traumatismo de la médula espinal puede ser causado por muchas lesiones a la columna que pueden resultar de accidentes automovilísticos, caídas, lesiones durante la práctica de deportes (particularmente el buceo en aguas poco profundas), accidentes industriales, heridas de bala, asaltos y otras causas.

Incidencia:

Una lesión menor puede causar un traumatismo de la médula espinal si la columna se debilita (como en los casos de artritis reumatoidea u osteoporosis) o si el conducto raquídeo que protege la médula espinal se ha vuelto demasiado estrecho (estenosis espinal) debido al proceso normal de envejecimiento.
 
También pueden ocurrir lesiones directas, como cortaduras, particularmente si los huesos o los discos han sido dañados. Los fragmentos óseos (por ejemplo, por fracturas en las vértebras, que son los huesos de la columna) o de metales (como por un accidente de tránsito) pueden cortar o dañar la médula espinal.
 
El daño directo también puede ocurrir si la médula es halada, presionada hacia los lados o comprimida, lo cual puede ocurrir como consecuencia de una torsión anormal de la cabeza, el cuello o la espalda durante un accidente o lesión.
La hemorragia, la acumulación de líquido y la inflamación pueden presentarse dentro de la médula espinal o fuera de ella, pero dentro del conducto raquídeo. Asimismo, la acumulación de sangre o de líquido puede comprimir la médula y dañarla.
La mayoría de estos traumatismos de la médula ocurren en individuos jóvenes y saludables, y los más comúnmente afectados son los hombres entre los 15 y los 35 años. La tasa de mortalidad tiende a ser mayor en niños pequeños con lesiones de la columna.

-Factores de riesgo:


La participación en actividades físicas arriesgadas, no utilizar el equipo de protección en el trabajo o en las actividades recreativas o bucear en aguas poco profundas.
Las personas de edad avanzada que presenten debilidad en la columna, debido a la osteoporosis, pueden tener más probabilidad de sufrir una lesión de la médula espinal. Asimismo, los pacientes que presenten otras afecciones que los hagan propensos a sufrir caídas, debido a la debilidad o la torpeza (por un accidente cerebrovascular, por ejemplo), también son más susceptibles a padecer este tipo de problema.

-Síntomas:

Los síntomas varían algo dependiendo de la localización de la lesión. La lesión de la médula espinal ocasiona debilidad y pérdida de la sensibilidad en y por debajo de dicha lesión. La gravedad de los síntomas depende de si toda la médula está lesionada (completa) o sólo parcialmente lesionada (incompleta).
 
La médula espinal no pasa por debajo de la primera vértebra lumbar, de tal manera que las lesiones en y por debajo de este nivel no ocasionan lesión de la médula espinal. Sin embargo, pueden causar el "síndrome de la cola de caballo", una lesión a las raíces nerviosas en esta área.
LESIONES CERVICALES (CERCA DEL CUELLO):fracturaodontoides.gifCuando las lesiones de la médula espinal se presentan cerca del cuello, los síntomas pueden afectar tanto a los brazos como a las piernas.
· Dificultades respiratorias por la parálisis de los músculos respiratorios
· Pérdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreñimiento, incontinencia, espasmos vesicales)
· Entumecimiento
· Cambios sensoriales
· Espasticidad (aumento del tono muscular)
· Dolor
· Debilidad, parálisis
LESIONES TORÁCICAS (A NIVEL DEL PECHO):
Cuando las lesiones espinales ocurren a nivel del pecho, los síntomas pueden afectar las piernas.
· Dificultades respiratorias por la parálisis de los músculos respiratorios
· Pérdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreñimiento, incontinencia, espasmos vesicales)
· Entumecimiento
· Cambios sensoriales
· Espasticidad (aumento del tono muscular)
· Dolor
· Debilidad, parálisis
 
Las lesiones de la columna cervical o la parte alta de la columna torácica pueden también ocasionar problemas de presión arterial, sudoración anormal y dificultad para mantener la temperatura corporal normal.
 
LESIONES A LA COLUMNA LUMBOSACRA (PARTE BAJA DE LA ESPALDA)
Cuando se presentan lesiones raquídeas a nivel de la parte baja de la columna, los síntomas en grados variables pueden afectar las piernas.
· Pérdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreñimiento, incontinencia, espasmos vesicales)
· Entumecimiento
· Dolor
· Cambios sensoriales
· Espasticidad (aumento del tono muscular)
· Debilidad y parálisis.

-Examen

El médico llevará a cabo un examen físico, incluyendo un examen neurológico, lo cual ayudará a identificar la localización exacta de la lesión, si todavía no se conoce. Algunos de los reflejos de la persona pueden ser anormales o estar ausentes. Una vez que disminuye la inflamación, algunos reflejos se pueden recuperar lentamente.
Se pueden ordenar los siguientes exámenes.
· Una tomografía computarizada o una IRM de la columna pueden indicar la localización y magnitud del daño y revelar problemas como coágulos sanguíneos (hematomas).
· Un mielograma (una radiografía de la columna después de la inyección de un medio de contraste) puede ser rara vez necesario.
· Una prueba de potenciales evocados somatosensitivos (SSEP) o la estimulación magnética pueden mostrar si las señales nerviosas pueden pasar a través de la médula espinal.
· Una radiografía de la columna puede mostrar fractura o daño a las vértebras de la columna.

-Tratamiento:

Un traumatismo de la médula espinal es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato para reducir los efectos a largo plazo. El tiempo entre la lesión y el tratamiento es un factor crítico que afecta el pronóstico final.
 
Los corticosteroides, tales como dexametasona o metilprednisolona, se utilizan para reducir la inflamación que puede dañar la médula espinal. Si la compresión de la médula espinal es causada por una masa (como un hematoma o fragmento óseo) que puede ser extirpado o reducido antes de que haya una destrucción total de los nervios de la columna, la parálisis se puede reducir o aliviar en algunos casos. Lo ideal es comenzar con los corticosteroides lo más pronto posible después de la lesión.
 
La cirugía puede ser necesaria y puede abarcar intervención quirúrgica para eliminar el líquido o tejido que ejerce presión sobre la médula espinal (laminectomía por descompresión). La cirugía puede ser necesaria para remover fragmentos óseos, fragmentos de disco o cuerpos extraños, o para estabilizar vértebras fracturadas (por medio de fusión de los huesos o inserción de varillas).
El reposo en cama puede ser necesario para permitir que sanen los huesos de la columna, que soportan la mayor parte del peso corporal.
 
La realineación anatómica es importante. Una tracción de la columna puede reducir la dislocación y/o se puede utilizar como un recurso para inmovilizar la columna. Esto puede incluir la inmovilización del cráneo con tenazas (abrazaderas metálicas que se colocan en la cabeza y se conectan a pesas de tracción o a un arnés en el cuerpo).
El tratamiento se orienta hacia los espasmos musculares, el cuidado de la piel y de la disfunción intestinal y vesical.
 
Con frecuencia, es necesario recurrir a la fisioterapia extensa, la terapia ocupacional y otras intervenciones de rehabilitación, después de que la lesión aguda ha sanado. La rehabilitación ayuda a la persona a aprender a vivir con la incapacidad producida por el traumatismo de la médula espinal.
 
La espasticidad se puede reducir por medio de muchos medicamentos orales, medicamentos que son inyectados en el conducto raquídeo o inyecciones de la toxina botulínica en los músculos. Igualmente, es importante tratar el dolor con analgésicos, relajantes musculares o con modalidades de fisioterapia.

-Pronóstico:


Los resultados comunes son la parálisis y la pérdida de sensibilidad en una parte del cuerpo. Esto incluye una parálisis total o un entumecimiento y grados variables de pérdida del movimiento o de la sensibilidad. Es posible que se presente la muerte, sobre todo si hay una parálisis de los músculos de la respiración.
 
La evolución de la persona depende del nivel de la lesión. Las lesiones cerca de la parte superior de la columna producen una incapacidad mayor que las lesiones en la parte baja de la columna.
 
La recuperación de movimientos o sensibilidad durante la primera semana generalmente significa que la persona tiene una buena oportunidad de recuperar más funcionalidad, aunque esto puede tomar seis meses o más. Las pérdidas que perduran después de seis meses tienen mayor probabilidad de volverse permanentes.
El cuidado intestinal rutinario con frecuencia toma una hora o más diariamente.
La mayoría de las personas con lesión de la médula espinal deben realizarse cateterismo vesical de vez en cuando.
 
Normalmente se requieren modificaciones en el ambiente de vida de la persona.
La mayoría de las personas con lesión de la médula espinal quedan reducidas a una cama o a una silla de ruedas, o tienen alteraciones en la movilidad que requieren una variedad de dispositivos asistenciales.

-Complicaciones:

· Cambios de la presión arterial que pueden ser extremos (hiperreflexia autónoma)
· Complicaciones de la inmovilidad
o trombosis venosa profunda
o infecciones pulmonares
o ruptura de la piel
o contracturas
· Aumento del riesgo de lesión en áreas del cuerpo insensibles
· Aumento del riesgo de daño renal
· Aumento del riesgo de infecciones urinarias
· Pérdida del control de la vejiga
· Pérdida del control intestinal
· Pérdida de sensibilidad
· Pérdida del funcionamiento sexual (impotencia sexual)
· Espasticidad muscular
· Dolor
· Parálisis de los músculos de la respiración
· Parálisis (paraplejía, tetraplejía)
· Shock
Las personas que viven en casa con una lesión de la médula espinal deben hacer lo siguiente para prevenir complicaciones:
· Cuidado pulmonar diario, para aquellos que lo necesitan
· Seguir todas las instrucciones con respecto al cuidado de la vejiga para evitar infecciones y causar daño a los riñones
· Seguir todas las instrucciones con respecto al cuidado rutinario de la herida para evitar úlceras de decúbito
· Mantener las vacunas al día
· Seguir con las visitas de rutina al médico.

-Prevención:

La práctica de medidas de seguridad durante el trabajo o las actividades de recreación puede prevenir muchas de las lesiones en la médula espinal. Utilice equipo de protección siempre que exista la posibilidad de una lesión.
Zambullirse en aguas poco profundas es una causa importante de traumatismos de la médula espinal. Verifique la profundidad del agua antes de zambullirse y busque que no haya piedras y otros posibles obstáculos.
 
Las lesiones por deportes como el fútbol americano o los paseos en trineo a menudo implican un golpe violento y una torsión o doblamiento anormal de la espalda o del cuello y pueden ocasionar un traumatismo de la médula espinal. Tenga precaución al pasear en trineo e inspeccionar el área para identificar los obstáculos. De igual manera, utilice las técnicas y los equipos apropiados al jugar fútbol americano o cualquier otro deporte de contacto.
 
Las caídas al escalar, por recreación o por trabajo, pueden provocar lesiones en la médula espinal. La conducción defensiva y el uso de cinturones de seguridad reducen enormemente el riesgo de una lesión grave, en caso de un accidente automovilístico.

- Lesiones medulares

Si no existe función motora ni sensorial por debajo de un nivel significa que existe una lesión completa de la médula, si se conserva alguna función motora o sensorial la lesión es incompleta y la recuperación es mayor.
 
Hay varios tipos de lesiones:
  • Shock neurogénico: son alteraciones de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal que da lugar a hipotensión y bradicardia.
  • Shock medular: está ausente toda la función medular por debajo de la lesión. Aparece espasticidad y se recuperan los arcos reflejos medulares con hiperreflexia
  • Sección medular completa: si la sección está por encima de C3-C4 se produce tetraplejía y parálisis respiratoria;si está por encima de D12-L1 se produce paraplejía;afectación de la función intestinal y vesical con incontinencia; impotencia o disfunción sexual y disreflexia autónoma.
  • Síndrome medular anterior: lesión de los cordones anteriores de la médula; transtornos motores como tetraplejía o paraplejía y transtornos sensitivos del dolor y temperatura.
  • Síndrome de hemisección medular( Sd. Brown-Sequard): sección parcial de la médula; pérdida de función motora y pérdida de función sensitiva
  • Síndrome medular central: hiperflexión o hiperextensión en el flujo sanguíneo; debilidad motora y pérdida sensitiva de la extremidad y conservación de la funcionalidad de los músculos proximales de la extremidad superior y todos los de la inferior.

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- Lesiones del nervio periférico

Seddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grandes grupos:

1. NEUROAPRAXIA:
Interrupción de la conducción motora por fragmentación segmentaria de la mielina con integridad de los axones y de las cubiertas conjuntivas. La causa de estas patologíasson las compresiones de corta duración o isquemias transitorias. Clínicamente presenta una alteración motora y una mínima o nula repercusión sobre las fibras sensitivas y simpático vegetativas. El tratamiento será conservador.

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2. AXONOTMESIS:
Lesiones que cursan con una interrupción del axón y de la vaina de mielina que lo recubre quedando indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales.
 
Clínicamente existe una pérdida completa de todas las funciones con atrofia de los músculos denervados. El nivel de la lesión condiciona el tiempo de recuperación, la cual es siempre completa.
 
El tratamiento supondrá una fisioterapia que evite la atrofia de la musculatura de la zona y la aparición de alteraciones fibrosas irreversibles.
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3. NEUROTMESIS:
Consiste en la fragmentación de la mielina e interrupción de axón, con rotura o pérdida de la continuidad de los tejidos conjuntivos que los envuelven. Histológicamente, se observa una sección completa del nervio o una gran fibrosis intraneural que bloquea la regeneración de las fibras nerviosas. No existirá una regeneración espontánea por lo que el tratamiento será la reparación quirúrgica de la lesión.

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DÉFICIT
MOTOR
DÉF.
SENSITIVO
DÉF.
VEGETATIVO
ANATOMÍA
PATOLÓGICA
EVOLUCIÓN
Tto
NEUROAPRAXIA
total
Mínimo
o nulo
Mínimo
o nulo
Desmielinización selectiva
No atrofia muscular
Restitución completa
Patrón anárquico
abstención
AXONOTMESIS
total
total
total
Degeneración walleriana del axón
Atrofia muscular progresiva
Restitución completa
Según patrón
de regeneración
fisioterapia
NEUROTMESIS
total
total
total
Sección total del nervio: desmielinización
Interrupción del axón
Interrupción de estructuras conectivas
Atrofia muscular progresiva
No restitución espontánea
quirúrgico
 
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