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Neurocirugía: Anatomía General de la Médula Espinal

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

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Anatomía General de la Médula Espinal

 
 
 

Generalidades de la Médula Espinal

El sistema nervioso central que en realidad es una sola estructura que para fines de estudio es dividida en dos se divide en Médula espinal y Encéfalo. Esta división no existe en realidad. La médula espinal se continua con el encéfalo, así pues la porción estrecha larga que se ubica en el canal vertebral se denomina médula espinal (médula porque está dentro de hueso y espinal por el nombre de la columna en ingles Raquis que se traduce a espina dorsal) y el encéfalo es lo que está dentro de la cavidad craneal.

La médula está provista de manera pareada de nervios espinales que son remanentes de la estructuración de los somitas embriológicos. Existen por lo tanto:

  • 8 cervicales
  • 12 torácicos
  • 5 lumbares
  • 5 sacros
  • 1 coccígeo

Cada uno de estos nervios espinales corresponde a su somita. Hasta el tercer mes de vida intrauterina los somitas se encontraban exactamente en el nivel de emergencia (salida) del nervio correspondiente. Así la médula llegaba hasta el cóccix en los primeros tiempos del ser vivo. Pero a partir del tercer mes de vida intrauterina la columna vertebral y los somitas crece muchísimo más que la médula espinal, queda muchísimo más arriba en el canal vertebral. De modo que en un adulto la médula espinal queda a nivel de la primera vértebra lumbar (L1).

Todo el paquete de nervios que continua el final de la médula se denomina cauda equina o cola de caballo (formada por los nervios L3, L4, L5, todos los sacros y el coccígeo). La médula se afina y su ultima parte se denomina cono medular (el límite caudal es el vértice del cono medular) que está a la altura del cuerpo de L1. El extremo rostral es en tanto difícil.

La cara anterior de la médula oblongada se separa por una fisura denominada fisura mediana, formando las pirámides, cuyo vértice es inferior. Unas fibras que comienzan en la corteza y terminan en la médula y que se denominan fibras corticoespinales, inician en la corteza y pasan al brazo posterior de la capsula interna y hacia el pie del pedúnculo cerebral, pasan la porción ventral del puente y después llegan a las pirámides. En la parte caudal de la médula oblongada el 85% de estas fibras se van hacia su contralateral, denominándose decusación piramidal (Porque se decusan).

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Como se puede ver a simple vista quitando la piamadre se observa la decusación piramidal, utilizando como parámetro la extremidad inferior de la decusación piramidal, ubicando un plano transverso a partir de aquí decimos que caudal a esto está el límite superior de la medula espinal, ubicado más o menos en la mitad de la primera vértebra cervical, arco anterior (Atlas). La medula no llena el canal vertebral ni por arriba ni por abajo.

 

Canal Vertebral

Este está formado por:

Cara anterior:

  • Disco intervertebral.
  • Cara posterior del cuerpo vertebral
  • Ligamento Vertebral Posterior

Todas las partes de la vértebras están articuladas con las vértebras supra e infrayacentes. Es una articulación semimóvil articulada por cartílago (el disco intervertebral está formado por dos partes: una periférica, extremadamente fuerte denominado anillo fibroso (Anullos Fibrosus), formado por varias capas de fibras colágenas y un centro, gelatinoso, derivado de la notocorda denominado núcleo pulposo (Nucleus pulposus).

Cara posterior

Cerrando el canal vertebral por detrás encontramos:

  • La cara anterior de las láminas vertebrales.
  • Ligamento amarillo (ligamentum flavum), conecta las láminas supra e infrayacentes.

Nota: la cirugía que quita la lámina se denomina laminectomía; esta se utiliza en el tratamiento de las hernias discales y en la extracción de tumores.

A cada lado el canal vertebral tiene agujeros denominados agujero intervertebrales o de conjunción, porque para formarlo necesita de la unión de las vertebras supra e infrayacentes. Estos comunican el canal vertebral con el exterior. Se sitúa entre los pedículos de las vertebras. Los pedículos no están conectados con los pedículos vecinos pues necesitan que salga la raíz nerviosa correspondiente.

Medios de unión:

  • Lig. Interespinoso, que une a las apófisis espinosas supra e infrayacentes.
  • Lig. Amarillo, que une a las láminas supra e infrayacentes.
  • Lig. Intertransversarios, que une a las apófisis transversas supra e infrayacentes.

 

Los límites del agujero intervertebral son:

Pared anterior:

  • Disco intervertebral.
  • Cara posterior del cuerpo vertebral.
  • Ligamento longitudinal posterior o vertebral posterior.

Pared posterior:

  • Articulación cigoapofisaria o articulación de las apófisis articulares.
  • Ligamento amarillo.

Nota: las articulaciones de los procesos articulares también se denominan articulación cigoapofisaria. Esta es una articulación sinovial, que tiene una capsula que rodea la articulación y queda reforzada por el ligamento amarillo.

La columna soporta el peso del tronco, la cabeza, el cuello y los miembros superiores. Los medios de unión de la columna son resistentes pero no basta para sostenerlas ellas solas. Para mantenerla erguida realizan esta función los músculos paravertebrales, músculos débiles, columna débil.

El problema de las articulaciones de la columna recae sobre los cuerpos, principalmente por que el peso que soporta los discos. Por el peso que soporta los discos estos empiezan a sufrir, y esto va aumentando conforme con la edad, por que el núcleo pulposo va perdiendo liquido en conjunto con la falta de elasticidad de los componentes, hasta que cede la parte posterior del núcleo, que va desde un abombamiento del disco, hasta la salida del liquido al canal vertebral o al agujero intervertebral (peor este último que el material del disco va a extrudir)si sale en la línea media, va a comprimir las raíces o la medula; si sale en la línea mediolateral va a comprimir las raíces espinales correspondientes. La compresión de los nervios va a provocar mucho dolor (no solo en el lugar de la lesión, sino a lo largo del trayecto del nervio), debilidad del musculo al cual inerva la raíz y pérdida del reflejo mecánico y sensibilidad cutánea disminuidas.

Nota: Radiculopatías, son los daños en las raíces espinales que son provocadas en un 80% por una discopatía. La discopatía mas frecuente es la del disco entre L5 y el sacro; por esto la radiculopatía más frecuente es la de S1. Para comprobar esto se localiza el dermatoma de S1 (piel de la parte dorsolateral del pie incluyendo el maléolo lateral) se siente menos que su correspondiente del contralateral, los músculos inervados por S1, como el nervio del tríceps sural, comprobándolo con el reflejo calcáneo o del tendón de Aquiles. Hay dolor irradiado a la pantorrilla, el muslo y la región glútea, disminución de la sensibilidad en el dermatoma.

Las Meninges

La medula espinal en el canal vertebral, no está en contacto directo con la misma, sino que una prolongación de las meninges la envuelve. Además de eso existe un espacio particular que solo existe en el canal vertebral denominado espacio epidural (externo a la dura madre, en el que se encuentra tejido adiposo y el plexo venoso vertebral interno) o peridural. La duramadre tiene una forma propia (mientras la piamadre permanece adherida por completo al SNC, incluyendo la médula) tiene una forma cilíndrica y sigue mas debajo de la medula espinal hasta terminar a la altura de la segunda vértebra sacra (S2), terminando en el fondo de saco de la duramadre. Aprovechando el espacio que queda entre el fondo de saco de la duramadre y el vértice del cono medular, aprovechando el espacio subaracnoideo que queda libre por debajo de la medula espinal, sin medula espinal habitable, si se necesita meter una aguja para administrar un anestésico, medicamentos o medios de contraste o tomar muestras de LCR, se realiza haciéndose entre L3 y L4. Esta punción se denomina punción lumbar. Otro método es penetrando por el espacio epidural en la vecindad del ganglio y vertiendo el anestésico aquí, para logra bloquear el nervio. Este tipo de anestesia se denomina anestesia epidural. Los anestésicos espinales no se utilizan para bloquear nervios cervicales, en específico C4, pues estos controlan mecanismos especiales de la respiracion, y que es el que aporta el ramo principal en la formación del nervio frénico.

Para localizar L1, utilizamos el plano transpilórico (localizamos la escotadura yugular, en la mitad del manubrio del esternón, y la sínfisis púbica, tomando en esta línea la porción que se relaciona con el 9no cartílago costal, tomando en cuenta que la ultima costilla que se siente en la pared anterior del abdomen es la decima (vesícula biliar), simplemente nos desplazamos hacia arriba).

 

La duramadre, en el cráneo, esta fusionada al periostio del cráneo por lo que no hay ningún espacio comprendido entre esta y el cráneo a diferencia de la duramadre espinal que se encuentra rodeada por tejido adiposo y el plexo venoso vertebral interno, denominándose espacio epidural. Solo en el caso de trauma craneal puede lesionar uno de los principales vasos de las meninges (arteria meníngea media) y provocar una hemorragia que por su disposición se denominara hematoma epidural.

El plexo venoso vertebral interno tiene vital importancia pues se anastomosa libremente, sin válvulas, con las venas esplácnicas (esplacnología estudia los órganos comprendidos en cavidades) así la sangre puede ir en ambos sentidos dependiendo de en que sitio haya menos presión; en caso de hacerse la maniobra de valsalva la presión aumenta tanto en la cavidad abdominal que la sangre retrocede hacia el plexo venoso vertebral interno. Por esta unión pueden llegar células metastásicas hacia la columna proveniente de un órgano abdominal, torácico o pelviano.

Nota: la maniobra de valsalva es el mecanismo mediante el cual se exhala aire cerrando la glotis para aumentar la presión intratorácica e abdominal.

Las meninges se clasifican en dos grupos:

  • Paquimenínges(Meninges Duras) : Duramadre
  • Leptomenínges (Meninges blandas): Piamadre y Aracnoides

Entre la duramadre y la aracnoides hay un espacio virtual denominado espacio subdural. En caso de hematoma que se produzca entre estas dos meninges se denominara hematoma subdural, si es con pus se denomina empiema subdural, si es liquido transparente así como agua se denomina higroma subdural.

La aracnoides llega hasta donde llega la dura a nivel de S2, así el espacio subaracnoideo se prolonga hasta S2. La piamadre está íntimamente adherida a la medula.

Configuración Exterior

La configuración exterior de la medula no es completamente uniforme. Su calibre presenta dos engrosamientos o intumescencias que se llaman cervical y lumbosacra que corresponden a todos los plexos nerviosos, que tienen que ver con la inervación de los miembros.

Presenta alrededor sustancia blanca y sustancia gris en el centro. Delante en la linea media presenta un surco que por su profundidad se denomina fisura, que se denomina fisura mediana. De la misma manera por detrás presenta un surco que es profundo, pero no tanto como la fisura, se denomina surco mediano.

Si trazamos una línea en medio de la medula dividimos la medula en dos hemimedulas, que en cada una de estas vemos dos surcos laterales a la fisura mediana denominado surco lateral anterior, y por detrás de la misma manera encontramos dos surcos laterales al surco mediano denominados surcos laterales posteriores. Estos surcos laterales se identifican fácilmente por la presencia de las raíces de los nervios espinales:

  • Las raíces anteriores son axones que tienen su cuerpo en la sustancia gris de la medula, por lo tanto el impulso viaja desde el interior de la medula hacia la periferia, o sea, estas raíces son eferentes o motoras. El surco lateral anterior es la línea de salida de las raíces espinales anteriores.
  • Las raíces posteriores, en cambio, son axones que tienen su cuerpo en el ganglio espinal, en cambio, estos son axones que llevan el impulso de la periferia hacia la medula espinal, así denominándose fibras sensitivas o aferentes. El surco lateral posterior es la línea de entrada de las raíces espinales anteriores.

Se observa que entre la fisura mediana y el surco lateral anterior se observa una porción de la sustancia blanca, denominada funículo o cordones anteriores. Entre el surco mediano y el surco lateral posterior se encuentra una porción de la sustancia blanca denominada funículos o cordones posteriores. Entre los surcos laterales anteriores y posteriores se encuentran otro par de cordones denominados funículos o cordones laterales.

Formación del nervio espinal

El nervio espinal se va a formar por la unión de la Raíz anterior del nervio espinal y la Raíz posterior del nervio espinal.

Las raíces anteriores son fibras eferentes o sea son axones que salen e incluso salen del interior de la medula espinal y van hacia la periferia.

Las raíces posteriores son axones pero con los somas o cuerpos en el ganglio espinal (ganglio de la raíz dorsal del nervio espinal) y por lo tanto los impulsos van a entrar a la medula espinal, estas son raíces compuestas por fibras aferentes o de entrada.

Composición típica de un nervio espinal

Las fibras de la raíz anterior tienen los somas o cuerpos neuronales en la sustancia gris de los cuernos anteriores, estos son axones eferentes que salen por el surco lateral anterior.

Las fibras de la raíz posterior tienen los somas o cuerpos neuronales en el ganglio espinal estos axones entran por el surco lateral posterior hacia la sustancia gris de los cuernos posteriores de la medula espinal.

El conjunto de axones que va desde el ganglio hacia la medula espinal es lo que llamamos raíz posterior, esta no es mas que los axones que nacen de los somas que están en el ganglio y por la dirección del impulso de estos que viene de la periferia le llamamos aferencias contrario a la raíz anterior que salen de la sustancia gris y van hacia la periferia y le llamamos eferencias.

El nervio espinal es solo una pequeña parte que (se forma por la unión de las raíces anteriores o eferentes y las posteriores o aferentes) tiene una longitud de 1 a 2 Cm.

El tronco del nervio espinal no lo podemos definir como aferente o eferente debido a que es una mezcla de ambas raíces por lo que decimos que es mixto.

Así mismo también mixto serán los ramos que nacen del nervio espinal, que son dos un ramo anterior y un ramo posterior del nervio espinal.

Los nervios espinales son estructuras segmentarias, van por segmento, por metámera*, por parte del cuerpo. Cada nervio va a dividirse en ramo anterior y ramo posterior, el ramo anterior va a la parte ventral de cada somita (los miembros derivan de la parte ventral de los somitas por eso la inervación de los miembros es dada por los ramos anteriores). Mientras que los ramos posteriores va a la porción dorsal de los somitas.

*Metámera sinónimo de segmento medular.

Debido a que los nervios espinales que están dispuestos aunque no a la misma distancia pero si de manera escalonada a lo largo de la medula espinal eso permite dividir a la medula espinal en segmentos, no existe nada aparte de los nervios que delimite los segmentos.

Para hacer esta división tomaríamos una imagen de la medula donde se pueda visualizar dos nervios espinales y daríamos un corte horizontal en la línea entre los dos nervios espinales, exactamente ahí tendríamos la porción segmentaria de ambos nervios espinales.



Ejemplo en la imagen se observan dos segmentos espinales.

El segmento es la parte de la medula espinal que esta asociada, conectada o relacionada con un determinado nervio espina o podríamos decir es la parte de la medula espinal que da y recibe fibras de un determinado nervio espinal.

Pero nos podemos preguntar lo siguiente ¿cuantos y cuales nervio espinales existen?

Y nos podríamos responder 31 pares de nervios que corresponde a 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y un coccígeo, Y por lo tanto esa es la misma cantidad de segmentos espinales que hay por cada par de nervios relacionados con su segmento.

Otro punto es que a los segmento y a los nervios espinales los llamamos con los mismos números y nombres que corresponde a las vertebras.

 

 

 

 

Relación entre segmentos espinales y vertebras

  • Los segmentos cervicales se encuentran al mismo nivel de la vértebra del mismo nombre.
  • Los segmento torácicos superiores (T1-T5) se encuentran 2 vertebras mas hacia arriba mientras que los torácicos inferiores (T6-T10) 3 vertebras por arriba.
  • Los segmentos lumbares ya a nivel de T11 se encuentran por la mitad (L1, L2, L3).
  • Los segmentos sacros comienza a nivel de T12.
  • El segmento coccígeo comienza a nivel de L1.

La utilidad de saber esto es conocer a que altura se debe hace una TAC o una RMN de un determinado segmento espinal.

Irrigación de la medula espinal

Art. Espinal anterior: rama de la arteria vertebral

Art. Espinales posteriores: en número de dos que puede ser rama de la arteria vertebral o de la cerebelosa inferior posterior.

Ramas espinales: que van a diferentes niveles y partes de la medula espinal, son ramas de la aorta, de las arterias vertebrales, de las arterias intercostales posteriores, de las lumbares laterales y las sacras laterales.

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