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Neurocirugía: Aneurismas Intracraneales

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

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Volumen1


 

 


Aneurismas Intracraneales

 

Son dilataciones anormales localizadas en las arterias cerebrales. Se ubican por lo general en las zonas de emergencia de las ramas de arterias principales y especialmente durante su recorrido por el espacio subaracnoideo cisternal.

Se debate aún la exacta etiología, ya que hay factores que hacen sospechar etiología adquirida mientras que otros apoyan la teoría genética como en caso de la ocurrencia de aneurismas en enfermedades del tejido conectivo y los casos de aneurismas en familiares.

Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa frecuencia, pero hasta la fecha se les diagnostica principalmente cuando se rompen y producen la hemorragia subaracnoidea.

En estas circunstancias pueden producir la muerte del 10 al 15% de personas antes de recibir atención médica (1), y la tasa de mortalidad a 30 días es de 46% (2).

1. INCIDENCIA

En series de autopsias se reporta una prevalencia promedio de 5% (3). Mediante estudios angiográficos realizados en voluntarios se ha encontrado que el 6,5% de personas tiene aneurismas (4), pero la frecuencia de aneurismas que se rompen es mucho más baja.

La presencia de aneurisma cerebral y el fenómeno de ruptura se incrementa con la edad, especialmente entre la cuarta y séptima década de vida. Son raros los casos de aneurismas que se presentan en la niñez: 2% (33).

 

2. PATOGENIA

La teoría congénita considera que la causa básica de la formación de un aneurisma es la discontinuidad de la capa muscular lisa de la túnica media de las arterias, especialmente en una zona de bifurcación. Al existir menos resistencia en estos focos se produciría con el tiempo mayor degeneración arterial y saculación.

El hecho de que existan aneurismas intracraneales en familiares, en gemelos idénticos y en pacientes con enfermedades genéticamente determinadas como enfermedad renal poliquística, síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos tipo IV o pseudoxantoma elástico, sugiere en un grupo un factor genético en su origen (5).

La teoría alternativa propone que el aneurisma formado es predominantemente el resultado de cambios degenerativos de la pared arterial y que son adquiridos con la edad y algunas veces hipertensión arterial (6, 7). Así puede verse proliferación de la íntima, degeneración de la elástica y cambios ateroscleróticos.

En la actualidad se considera que los aneurismas nacen como resultado de un déficit congénito de la capa muscular de las arterias cerebrales, al que se agrega en etapas postnatales cambios histológicos degenerativos de la pared arterial, que incluyen fragmentación de la capa elástica interna, aparentemente relacionada a fenómeno de estrés hemodinámico.

 

3. CLASIFICACIÓN

 

Etiología

Los aneurismas intracraneales pueden clasificarse de acuerdo a diferentes factores. Así:

 

De acuerdo a su etiología:

- Aneurismas saculares, que constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la zona de emergencia de ramas de los vasos principales cuando discurren por el espacio cisternal. Tienen un sector que es el cuello del aneurisma y otro que es el fondo (Figura 1).

- Aneurismas fusiformes o ateroscleróticos (Figura 2), que no ocurren en salida de ramas sino que comprometen todo un segmento de la pared de un vaso arterial principal como la carótida intracraneal, la arteria vertebral o la basilar. Se asocia con frecuencia a aterosclerosis e hipertensión arterial. Ocasionan con mayor frecuencia cuadros de compresión sobre nervios craneales, sobre otros vasos o sobre el parénquima cerebral.

- Aneurismas infecciosos o "micóticos". Se considera con esta terminología a las lesiones causadas por émbolos bacterianos o muy raramente por hongos (8). Se le ha encontrado en una frecuencia de 4% (1) y está asociado a endocarditis bacteriana subaguda, o en pacientes inmunocomprometidos, o en individuos que consumen drogas. Tienden a ser de circulación distal, con mayor frecuencia en ramas distales de la arteria cerebral media (Figura 3 a-c) y con mayor frecuencia múltiple.

- Aneurismas traumáticos, son considerados con una frecuencia menor al 1%. Por lo general se trata de pseudoaneurismas ya que parte de su estructura es tejido cerebral (9). Se ven asociados a trauma penetrante de cráneo (por objeto punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego); pero también pueden verse en traumatismo craneal cerrado. En este último es más común y se puede producir lesión de porción proximal de vaso principal como la arteria carótida en su porción petrosa o cavernosa o puede ocurrir en arterias distales corticales que sufren trauma por fractura craneal deprimida.

- Aneurismas tumorales. Ocurren en casos de enfermedad tumoral embolizante como el mixoma auricular o en lesiones tumorales del cerebro que infiltran la pared arterial y dan lugar a la formación de un aneurisma (Figura 4 a-b).

De acuerdo a su tamaño (29):

- Pequeño: menor de 6 mm

- Mediano: 6-15 mm

- Grande: 16-25 mm

- Gigante: más de 25 mm

Localización:

Los aneurismas saculares son más comunes en el sistema carotídeo (85 a 95%) y los lugares más frecuentes son:

a) arteria carótida interna, a nivel de la salida de la arteria comunicante posterior

b) arteria cerebral anterior en zona de unión con arteria comunicante anterior

c) bifurcación o trifurcación de arteria cerebral media

d) bifurcación carotídea

Los aneurismas del sistema vertebrobasilar están presentes en el 5 a 15% de casos (Figura 5a-c).

Se ubican con mayor frecuencia en la bifurcación basilar o su tercio distal, y en la zona de emergencia de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) desde la arteria vertebral.

En 101 pacientes consecutivos portadores de aneurismas cerebrales, atendidos durante un año en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins del Seguro Social de Salud Lima-Perú, se encontró un total de 144 aneurismas. De estos, 111 (90,97%) estuvieron localizados en el sistema carotídeo y 13 (9,03%) en el vertebrobasilar.

La localización más frecuente fue a nivel de la unión arteria carótida interna con arteria comunicante posterior, 35 aneurismas de un total de 144 (26,3%).

Los aneurismas múltiples, se encontraron en 20 pacientes (19,8%).

La asociación de aneurisma(s) y malformación arteriovenosa se vio en 10 pacientes (9,9%).

La frecuencia de aneurismas según localización es mostrada en la Figura 6.

En 15 a 33% de casos de HSA los aneurismas son múltiples, considerándose como tales los casos de pacientes con dos o más lesiones (17).

4. HISTORIA NATURAL DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

Aneurisma cerebral no roto, asintomático

Estas lesiones pueden ser diagnosticadas en dos situaciones. Una que se encuentre el aneurisma en paciente que nunca ha tenido HSA y el hallazgo ha sido fortuito al investigar un síntoma inexpecífico mediante algún procedimiento de diagnóstico o, en los casos de despiste por sospecha de aneurismas familiares.

La otra situación ocurre cuando se demuestran fortuitamente aneurismas en árbol arterial además del aneurisma que se ha roto.

En estas circunstancias se ha demostrado por estudios de Jane (18) que la tasa de ruptura anual es de 1% y el riesgo significativamente dependiente del tamaño del aneurisma. Los de más de 10 mm de tamaño tienen mayor riesgo.

 

 


Figura 1. Aneurisma sacular dependiente de la arteria cerebral media visible al disecar ls cisura de Silvio.

 

 


Figura 2. Estudio angiográfico de sistema vértebro basilar que muestra aneurisma fusiforme del sistema vertebro basilar.

 

 


Figura 3a. Angiografía con sustracción digital de arteria carótida interna que muestra aneurisma de circulación distal (<--) en territorio silviano (aneurisma micótico).

 

 


Figura 3b. TAC cerebral que muestra hemorragia frontal izquierda en esta paciente de 40 años con antecedente del endocarditis bacteriana y que presentó cuadro súbito de afasia y hemiplegia derecha.

 

 


Figura 3c. El aneurisma expuesto quirúrgicamente a nivel frontal izquierdo subcortical.

 

 


Figura 4a.Angiografía carotídea izquierda en proyección A-P, muestra aneurisma dependiente de la arteria pericallosa izquierda que se encontraba en el interior de la masa tumoral(meningioma) observado en figura 4b. Obsérvese muy tenue pedículo o cuello aneurismático.

 

 


Figura 4b. Tomografía Axial Computarizada de cerebro en corte axial que muestra imagen de lesión tumoral que resultó ser meningioma. La paciente acudió por cuadro clínico compatible con hemorragia cerebral. Durante la cirugía se encontró en el interior aneurisma tumoral mostrado en figura 4a.(Cortesía Dr. Hugo Llerena-Hospital E.Rebagliati)

 

 


Figura 5a. Angiografía de territorio vértebro basilar, muestra aneurisma sacular de bifurcación arteria basilar, con domo proyectado hacia adelante.

 

 


Figura 5b. Aneurisma gigante de arteria basilar con domo dirigido dorsalmente.

 

 


Figura 5c. Angiografía vértebro basilar incidencia lateral, muestra un aneurisma grande dependiente del territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.

 

 
 
 

 

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