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Hematología: LINFOCITOSIS

Escrito por Administrator el . Publicado en Hematología

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 LINFOCITOSIS

Se habla de linfocitosis, cuando la cifra absoluta de linfocitos es superior a 4x109/l, aunque en ocasiones, también se emplean umbrales más altos, 5x109/l. En la infancia el valor absoluto de linfocitos es mayor (5-7x109/l en el primer año) por lo que se considera linfocitosis cuando el recuento es superior a 9x109/l.

La linfocitosis puede ser clasificada en policlonal o monoclonal. Las monoclonales generalmente reflejan una enfermedad proliferativa, en la cual el número de linfocitos esta aumentado a causa de un defecto intrínseco de la población linfoide. Por otra parte la linfocitosis policlonal es habitualmente secundaria a un proceso inflamatorio o infeccioso.

Causas de linfocitosis

ABLA 8

Primaria

• Tumores linfoides, leucemia linfoblástica aguda y crónica, leucemia prolinfocítica,

tricoleucemia, linfomas con expresión leucémica, leucemia de linfocitos grandes

granulares.

Reactiva

• Infecciones víricas: síndromes mononucleares (VEB, CMV), hepatitis, rubéola, virus

herpes simple y varicela-zoster, adenovirus.

• Otras infecciones: toxoplasma, Bordetella Pertussis, Rickettsias.

• Aguda de estrés: shock séptico, fallo cardiaco agudo, cirugía, fármacos.

• Crónica: tabaquismo, hipoesplenismo / esplenectomía, enfermedades

autoinmunes e inflamación crónica.

 


Síndromes mononucleares: Se caracterizan clínicamente por fiebre y linfocitos atípicos en sangre (que han de superar el 10 por ciento del total linfocitario para considerarlos significativos). Las dos causas más frecuentes de mononucleosis son la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y la infección por citomegalovirus (CMV).

• Mononucleosis infecciosa por VEB: El 90 por ciento de los adultos presentan anticuerpos contra el VEB, pero sólo una minoría tienen clínica cuando ocurre la infección primaria. El VEB es la causa más frecuente de síndrome mononuclear. Se diagnostica con mayor frecuencia en jóvenes de 15 a 25 años. Clásicamente se la conoce como “la enfermedad del beso” por su forma de transmisión. El VEB infecta a los linfocitos B que tienden a proliferar.

Para controlar este proceso el organismo responde frente a estos linfocitos B infectados con una proliferación de células T atípicas, que son las células monucleares que se observan en sangre periférica. El periodo de incubación es de 4 a 6 semanas y los síntomas clínicos, que se pueden prolongar durante 2-4 semanas, responden a la triada clásica de fiebre, faringoamigdalitis con intensa odinofagia y adenopatías laterocervicales. Pueden presentar mal estar general, esplenomegalia (75 por ciento) y hepatomegalia (50 por ciento). Aparece hepatitis aguda en el 90 por ciento de los pacientes, con moderada elevación de transaminasas séricas. En el 5 por ciento aparece un exantema macular, petequial, escarlatiforme, urticarial o un eritema multiforme.

La administración de ampicilina o amoxicilina produce un exantema macular y pruriginoso en un 90-100 por ciento de los casos. Este hecho aunque no es frecuente sí es típico. El curso clínico es benigno en la mayoría de los casos, pero hay que estar alerta de las complicaciones más frecuentes: las neurológicas (síndrome de Guillén-Barré, meningitis, encefalitis y mononeuritis) y la rotura de bazo. Ante la sospecha de mononucleosis infecciosa por VEB habrá que ser cuidadoso en la exploración del bazo ya que incluso esta exploración si se hace de forma vigorosa, podría ocasionar su rotura. Los pacientes deben evitar golpes, esto significa que deben suspender las actividades deportivas.

La mayoría de los síntomas desaparecen en un mes, aunque la fatiga puede durar varios meses. En el frotis sanguíneo se observa un aumento de linfocitos atípicos inespecífico, por lo que el diagnóstico requiere la detección de anticuerpos heterófilos de Paull-Bunell-Davison. El tratamiento es sintomático.

• Síndromes mononucleares por otros agentes infecciosos: Estos síndromes se caracterizan por tener el test de anticuerpos heterófilos negativos, por lo que se suelen agrupar bajo este nombre. La infección por CMV es la causa más frecuente de mononucleosis con anticuerpos heterófilos negativos. Cursan con fiebre alta prolongada y mal estado general, con baja frecuencia de faringitis y adenopatías. Otras causas de monucleosis con anticuerpos heterófilos negativo incluyen toxoplasma, adenovirus y el VIH.

Otras infecciones: Se pueden incluir la rubéola, la varicela, las hepatitis víricas, los virus herpes, las brucelosis, la tuberculosis, las infecciones por rickettsia o el paludismo.

Leucemia linfática crónica: Es la causa más frecuente de linfocitosis de más de 10x1010/l. Es el tipo más frecuente de leucemia en el adulto. Es una enfermedad propia del anciano, con cierto predominio del varón sobre la mujer. Se trata de una proliferación clonal de linfocitos, de aspecto maduro con fenotipo B. El 70 por ciento de los pacientes son diagnosticados a raíz de una analísis de rutina, por lo que el médico de familia es en muchos casos el primero que hace el diagnóstico de sospecha.

Los signos y síntomas más frecuentes son la presencia de adenopatías generalizadas, astenia y pérdida de peso. No es infrecuente una historia previa de infecciones recurrentes, causadas por la hipogammaglobulinemia que suelen presentar estos enfermos. En sangre periférica se observa una linfocitosis homogénea persistente, que varía en valores absolutos de 5 a 5000x109 pero la mayoría de los casos es superior a 20x109. En el 20 por ciento de los casos desarrollan anemia o plaquetopenia.

Un 15-20 por ciento de los casos desarrollan anemia hemolítica autoinmune que en ocasiones se pone de manifiesto al empezar el tratamiento. La plaquetopenia autoinmune es poco frecuente (2 por ciento). La imagen del frotis sanguíneo periférico y la caracterización inmunofenotípica de los linfocitos tumorales en sangre establece el diagnóstico. El seguimiento de la LLC se realiza en Atención Especializada.

Actitud clínica ante un paciente con linfocitosis

Ante una linfocitosis, lo más importante es diferenciar si se trata de un trastorno benigno, reactivo a una infección, vírica habitualmente, o de un proceso maligno clonal, para lo cual es imprescindible la realización de un frotis de sangre periférica.

Junto con una buena historia clínica que nos orientará en el diagnóstico, se debe realizar una completa exploración con especial énfasis en la búsqueda de adenomegalias (Tabla 9) y visceromegalias (esplenomegalia, hepatoesplenomegalia…). Repetiremos el análisis para confirmar la leucocitosis previamente hallada. Si se confirma, se solicitará un frotis de sangre periférica, cuya morfología nos mostrará linfocitos atípicos/activados en los síndromes mononucleares y otras infecciones víricas, o linfocitos con una morfología característica de determinados síndromes linfoproliferativos y linfomas (por ejemplo linfocitos maduros con manchas de Gumprecht en la leucemia linfática crónica) o presencia de blastos, en leucemias agudas linfoblásticas.

También son útiles las pruebas de imagen que permitan sospechar etiología infecciosa o tumoral como radiografía de tórax (infección, adenopatías, masa mediastínica) y la ecografía abdominal (hepatoesplenomegalia, adenopatías), además de las serologías específicas para detección de infección por virus de la hepatititis, VIH, VEB o CMV. Se biopsiarán las adenopatías persistentes (más de 8 semanas), las adenopatías claviculares y las adenopatías de características tumorales (dura, adherida, no dolorosa).

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