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Hematología: Defectos en la Vía de la Hexosa-Monofosfato

Escrito por Administrator el . Publicado en Hematología

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 Defectos en la vía de la hexosa-monofosfato.

El hematíe normal posee una dotación suficiente para estar protegido contra los agentes oxidantes. Durante la exposición a un fármaco o agente tóxico capaz de generar radicales de oxígeno, la cantidad de glucosa que se metaboliza a través de la vía de la hexosa-monofosfato aumenta normalmente varias veces. De esta forma se regenera el glutatión reducido y se protege de la oxidación a los grupos sulthidrilo de la hemoglobina y a la membrana de los hematíes. Los individuos con defectos heredados de la vía de la hexosa-monofosfato no pueden mantener en sus hematíes un nivel suficiente de glutatión reducido. Como consecuencia de ello, los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina se oxidan, y la hemoglobina tiende a precipitar dentro del hematíe formando los cuerpos de Heinz.

El más frecuente es el déficit de G6PD, un proceso que afecta a 200 millones de personas en todo el mundo, y que, lo mismo que la hemoglobina S, es probable que proteja parcialmente al paciente de padecer el paludismo, al crear un alojamiento defectuoso para el merozoíto. En casi todos los casos de déficit de G6PD la alteración consiste en la sustitución de una o más bases, lo que va seguido del cambio de un aminoácido por otro, pero no de una deleción de la proteína. Como pruebas de que existen alteraciones estructurales están las diferencias en la movilidad electroforética, la cinética de las enzimas, el pH óptimo y la estabilidad al calor. Estas diferencias justifican la gravedad clínica tan variable, que va desde una anemia hemolítica no esferocítica sin estrés oxidante demostrable (especialmente poco después de nacer), y pasando por una anemia hemolítica que sólo se manifiesta ante un estímulo oxidante leve a intenso, hasta la ausencia completa de alteraciones clínicas detectables.

La G6PD normal se conoce como tipo B. Alrededor del 20 % de las personas de origen africano tienen una G6PD (llamada A+) que se distingue en un solo aminóacido y que puede descubrirse por electroforesis, pero que funcionalmente es normal. Entre las variedades de G6PD clínicamente importantes, la G6PD A(-) se encuentra principalmente en los individuos con antepasados originarios de África central. La G6PD de tipo A- tiene la misma movilidad electroforética que la de tipo A +, pero es inestable y su cinética es anormal. El gen de la G6PD está situado en el cromosoma X. Por eso, este déficit es un rasgo ligado a X. Los varones afectados (homocigotos) heredan el gen anormal de su madre, que suele ser una portadora (heterocigota). La mayoría de las mujeres son portadoras asintomáticas.

Las mujeres en quienes casualmente se descubre un elevado porcentaje de hematíes deficitarios en esta enzima se parecen a los varones homocigotos. Normalmente, la actividad de la G6PD desciende en un 50 % durante los 120 días que dura la vida de los hematíes. Los individuos de la variedad A- pueden tener en circunstancias normales una supervivencia de los hematíes ligeramente abreviada, pero no presentan anemia. Los problemas clínicos aparecen solamente cuando las personas afectadas se someten a alguna forma de estrés ambiental. Lo más frecuente es que los episodios de hemólisis sean desencadenados por infecciones virales y bacterianas.  Además, los fármacos y agentes tóxicos que amenazan con oxidar a los hematíes producen hemólisis en los individuos con déficit de G6PD. De ellos, las sulfamidas, los antipalúdicos y la nitrofurantoína son los que más a menudo se encuentran como responsables.

Aunque se cita también a la aspirina como un probable agente nocivo, carece de efectos perjudiciales en los individuos A-. La ingestión accidental de agentes tóxicos, como el naftaleno (que se encuentra en las bolas de naftalina), puede causar una hemólisis grave. Finalmente, la acidosis metabólica puede desencadenar un episodio de hemólisis en los sujetos con déficit de G6PD.

Datos de laboratorio. El paciente puede experimentar una crisis hemolítica aguda horas después de exponerse a un estrés oxidante. En casos graves, pueden aparecer hemoglobinuria y colapso vascular periférico. Como la población formada por los hematíes más viejos es la única que se destruye rápidamente, la crisis hemolítica tiende a cesar espontáneamente, aunque continúe la exposición al oxidante. En los varones de raza negra que tienen la variedad A-, la masa eritrocitaria desciende un 25 a 30 % como máximo. Durante la fase aguda de la hemólisis, el descenso brusco del hematócrito se acompaña de elevación plasmática de la hemoglobina y la bilirrubina no conjugada, junto con un descenso de la haptoglobina del plasma.

La oxidación de la hemoglobina da lugar a la formación de cuerpos de Heinz, que se descubren en la tinción supravital, como la del violeta de genciana. Sin embargo, no suelen verse cuerpos de Heinz pasado un día aproximadamente, pues esas inclusiones son eliminadas enseguida por el bazo. Esta eliminación da lugar a la formación de «hematíes mordidos», es decir, eritrocitos que han perdido una parte periférica de la célula. Varias mordidas acaban produciendo fragmentos de hematíes. Los individuos con la forma mediterránea del déficit de G6PD tienen una enzima más inestable y, por tanto, una actividad enzimátíca mucho menor en general que los individuos con la variedad A-. Como consecuencia de ello, las manifestaciones clínicas son más acusadas.

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