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Gastroenterología: Tumores Gástricos - Adenocarcinoma Gástrico y de la Unión Esofagogástrica

Escrito por Administrator el . Publicado en Gastroenterología

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 Tumores Gástricos




 

Adenocarcinoma Gástrico y de la Unión Esofagogástrica

 

Según su naturaleza histológica se distinguen 2 tipos: intestinal (células neoplásicas con estructuras de tipo glandular que forman una masa vegetante) y difuso (células muy indiferenciadas que invaden la pared gástrica engrosándola). La estirpe celular del tumor no condiciona la estadificación ni el tratamiento de los carcinomas gástricos. En el adenocarcinoma de la unión esofagogástrica, se sigue la clasificación propuesta de la OMS, que distingue estos tumores por su grado de diferenciación (buena, moderada y mala).

 

Estadificación

 

Tras la confirmación histológica del tumor debe realizarse estudio de extensión mediante examen físico, analítica básica, tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica y eventualmente la ultrasonografía endoscópica (USE). Esta última técnica no sólo permite la visualización de las lesiones en superficie, sino que puede determinar el grado de invasión parietal. En las neoplasias gástricas precoces, la USE permite conocer si el tumor invade o no la submucosa. Si la lesión sobrepasa la submucosa, se puede etiquetar como avanzada. La USE ofrece una imagen muy indicativa en los pacientes con linitis plástica, donde no es infrecuente que las biopsias obtenidas de la lesión hayan resultado negativas para malignidad.

 

Si el resultado de estas pruebas sugiere la existencia de metástasis hepáticas o pulmonares debe procederse a la toma de biopsias dirigidas mediante ultrasonografía, broncoscopia o laparoscopia.

 

El examen laparoscópico previo a la cirugía con intención curativa puede ser útil en la estadificación de las neoplasias gástricas. Esta técnica permite detectar implantes tumorales peritoneales que pueden pasar desapercibidos en la TC abdominal, lo que puede traducirse en un ahorro de laparotomías innecesarias.

 

El pronóstico del adenocarcinoma gástrico depende del grado de afectación transmural del tumor (T), de la extensión a ganglios linfáticos (N) y de la presencia o no de metástasis a distancia (M). La clasificación más utilizada para determinar el estadio tumoral es la TNM (tabla 15-1). La técnica de elección para establecer la M es la TC abdominal. La USE es superior a la TC en la estadificación T y N, mostrando una sensibilidad del 85 y del 80 %, respectivamente. Además, permite visualizar la posible afectación tumoral del páncreas, del lóbulo hepático izquierdo y de adenopatías paraaórticas o retropancreáticas. No obstante, dado que el aspecto ecográfico de una adenopatía no permite distinguir con seguridad la normalidad de la infiltración neoplásica, debe complementarse la técnica con una punción-aspiración en el mismo acto exploratorio siempre que sea posible. La combinación de TC abdominal y USE consigue precisar la estadificación del tumor en el 80 % de los casos. En caso de no estar disponible la USE o de duda puede ser necesaria la laparotomía.

 

Tabla 15-1 Clasificación TNM según la American Joint Committe on Cancer
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Tratamiento

 

La cirugía es el único tratamiento eficaz para conseguir la curación del carcinoma gástrico y de la unión esofagogástrica. Estos tumores son potencialmente curables aun en presencia de afectación ganglionar, siempre que no exista afectación peritoneal o metástasis a distancia. En países occidentales el diagnóstico se realiza tardíamente en la mayoría de casos, por lo que la supervivencia a 5 años es inferior al 20 %. Por el contrario, en Japón, gracias a las campañas de cribado poblacional hasta un 50 % de pacientes se diagnostican en estadios precoces, por lo que la supervivencia es mucho más elevada (superior al 85 %).

 

Adenocarcinoma gástrico

 

El tratamiento del carcinoma gástrico se plantea en función del estadio tumoral:

 

1. Estadio 0 (Tis,N0,M0, carcinoma que afecta a la mucosa): puede realizarse mucosectomía endoscópica: a) en lesiones elevadas (tipo IIa de la clasificación japonesa para en cáncer gástrico precoz) de tamaño inferior a 2 cm; b) en lesiones planas (tipo IIb) o deprimidas (tipo IIc) inferiores a 1 cm, y c) si se trata de un adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado. En tumores localizados en la pared gástrica sin afectación ganglionar puede plantearse la cirugía laparoscópica, previo tatuaje endoscópico de la lesión. En caso de lesiones ulceradas (tipo III), lesiones de mayor tamaño, pobremente diferenciadas o con afectación ganglionar, se debe realizar gastrectomía y linfadenectomía D1 (ganglios perigástricos, epiplón mayor y menor). Si el tumor está localizado en el antro la gastrectomía subtotal es la técnica de elección. La supervivencia a 5 años puede superar el 90 %.

 

2. Estadio Ia: (T1,N0,M0-T1,N1,M0-T2,N0,M0): se debe efectuar gastrectomía, omentectomía y linfadenectomía D1. Si la lesión afecta difusamente al estómago o se localiza en el fundus o cuerpo gástrico debe realizarse siempre una gastrectomía total. La supervivencia a 5 años es del 85 %.

 

3. Estadio II (T1,N2,M0-T2,N1,M0-T3,N0,M0): el tratamiento es similar al del estadio I. En caso de existir más de 6 ganglios afectados se recomienda realizar una linfadenectomía D2 (disección D1 + bursa omentalis, porción de mesocolon transverso, ganglios de arteria gástrica izquierda, tronco celíaco y arteria esplénica), aunque puede incrementar la morbimortalidad sin conseguir una mejoría de la supervivencia a largo plazo. El tratamiento adyuvante con radioterapia (40-50 Gy) y quimioterapia (5- fluorouracilo/leucovorina) puede mejorar la supervivencia a los 5 años, que actualmente se cifra en torno al 50 %.

 

4. Estadio III (T2,N2,M0-T3,N1,M0-T3,N2,M0-T4,N0,M0): todos los pacientes con tumores resecables deben ser intervenidos quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico es similar al aplicado en pacientes en estadio II (los pacientes con una neoplasia estadificada como T4 pueden no ser tributarios de cirugía radical). En este estadio, la radioquimioterapia adyuvante mejora la supervivencia si los bordes de resección quirúrgicos están libres de tumor. Sin embargo, la supervivencia a 5 años es sólo del 15-30 %.

 

5. Estadio IV (T1-T4,N3,M0-T4,N1-N3,M0-cualquier T o N y M1): la cirugía radical no está indicada en pacientes con metástasis a distancia (M1) o con afectación peritoneal. En pacientes con afectación ganglionar a distancia (ganglios de ligamento hepatoduodenal, retropancreáticos, mesentéricos, del mesocolon transverso y paraaórticos), la realización de linfadenectomías extensas (D3) no mejora la supervivencia. La resección quirúrgica paliativa debe reservarse para aquellos casos complicados con hemorragia digestiva u obstrucción. La radioterapia y la quimioterapia (p. ej.: 5-fluorouracilo, mitomicina-C, adriamicina, metotrexato, cisplatino derivados, epirrubicina, etopóxido, irinotecán, taxanos, capecitabina o marimastato) pueden lograr una remisión clínica transitoria, aunque no mejoran el pronóstico. La supervivencia a 5 años es de un 2 %.

 

No existen evidencias de que la quimioterapia preoperatoria mejore la resecabilidad de tumores gástricos localmente extendidos. La radioterapia preoperatoria (40Gy) puede aumentar la tasa de resecabilidad tumoral y la supervivencia a 5 y 10 años en el adenocarcinoma de la unión esofagogástrica.

 

La tasa de recidiva tumoral global tras la resección quirúrgica es del 80 % a los 5 años. La baja supervivencia de estos pacientes ha propiciado la aplicación de pautas de quimioterapia (similares a las aplicadas al estadio IV) y/o radioterapia que están en fase de evaluación clínica, por lo que deben contemplarse preferiblemente en el marco de estudios controlados.

 

Adenocarcinoma de la unión esofagogástrica

 

Los tumores con masa tumoral predominante en esófago distal se pueden tratar mediante esofaguectomía asociada a gastrectomía proximal y linfadenectomía regional, mientras que en los tumores más distales (de la unión o subcardiales) debe realizarse una gastrectomía total y esofaguectomía distal con abordaje abdominal.

 

La extensión óptima de la linfadenectomía no se ha establecido, aunque se defiende la disección de ganglios mediastínicos posteriores, celíacos, paracardiales, de la curvadura mayor y menor gástrica, de la arteria esplénica, de la vena renal izquierda y paraaórticos, dado que el drenaje linfático de estos tumores suele corresponder a áreas de drenaje mediastínico, abdominal y retroperitoneal.

 

La radioquimioterapia neoadyuvante está indicada en pacientes con afectación parietal (T3 o T4), sin metástasis a distancia y sin contraindicaciones para la cirugía. Este tratamiento multimodal aumenta la tasa de resecabilidad tumoral y mejora la supervivencia a 5 años si se compara con la cirugía aislada (30 % versus 20 %). En este tumor se puede aplicar el mismo esquema de radioquimioterapia en régimen de adyuvancia que se aplica a pacientes con adenocarcinoma gástrico.

 

En los tumores de la unión esofagogástrica pueden emplearse tratamientos endoscópicos con intención paliativa (inyección de alcohol, láser, gas argón, terapia fotodinámica, prótesis).


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