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Reumatología: Monoartritis

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 Reumatología

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Monoartritis:

 

Cualquier desorden articular es capaz de presentarse inicialmente como monoartritis, con raras excepciones. El enfrentamiento de un paciente con monoartritis requiere siempre de una evaluación vigorosa en el sentido de confirmar o descartar con prontitud el diagnóstico de una artritis séptica debido a que el pronóstico de esta patología depende en forma principal de la institución precoz del tratamiento. La Tabla 1 señala las principales causas de monoartritis.

 

Tabla 1. Causas de Monoartritis

Causas frcuentes de monoartritis

Otras causas menos frcuentes de monoartritis

Artritis Infecciosas Bacterianas
Gonocócicas
Brucella
Tuberculosas

Lesiones estructuras intraarticulares(rodillas y hombros: meniscos, ligamentos, cuerpos libres)

Por depósito de cristales Urato de sodio (Gota)
Pirofosfato de calcio (Condrocalcinosis)
Hidroxiapatitas

Osteocondritis disecante

Trauma o sobreuso

Hemartrosis Coagulopatía (Hemofilia)
Tratamiento anticoagulante

Fractura de stress

Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ)
Pauciarticular

Cuerpo libre intrarticular

Necrosis ósea avascular

Neuropatía o enfermedad de Charcot

Distrofia simpático refleja

Reumatismo palindrómico

Enfermedad de Paget con compromiso
Articular

Tumores óseos

Osteocondromatosis sinovial


Causas poco frecuentes:

Enfermedades frecuentes que ocasionalmente se presentan como monoartritis:

Sinovitis pigmentada villonodular
Osteartropatía hipertrófica
Amiloidosis
Fiebre mediterránea familiar
Enfermedad de Behcet
Mycobacterias atípicas.
Borrelia (enfermedad de Lyme)
Hongos

Artritis Reumatoídea
Artrosis
Artritis reactivas
Artritis psoriática
Artritis virales
Lupus Eritematoso Generalizado
Artritis Reumatoidea Juvenil


Bursitis Tendinitis

Subacromial
Olecraneana
Trocantérica
Anserina
Prepatelar
Retrocalcánea

Epicondilitis
Tenosinovitis gonocócica
Quiste de Baker

Bicipital
Manguito de los rotadores
Quervain
Aquiliana
Plantar

 


La presencia de dolor y/o aumento de volumen de una articulación puede ser secundaria a desórdenes de la articulación misma, monoartritis, así como también de las estructuras adyacentes a la articulación, síndromes periarticulares. La artritis se manifiesta como dolor articular, rigidez y disminución del rango de movilidad articular. Al examen hay dolor a la movilización de la articulación, disminución del rango de movilización articular y aumento de volumen articular. Puede además haber aumento de temperatura local y derrame articular. En los síndromes periarticulares (Tabla 2) hay dolor y/o signos inflamatorios localizados en un área alrededor de la articulación, y el dolor se exacerba con la movilización activa que compromete específicamente la estructura periarticular comprometida. El rango de movilidad articular no se afecta en éstos casos.

 

Las monoartritis pueden ser agudas o crónicas, de origen inflamatorio o mecánicas. En ocasiones además una anamnésis y examen físico cuidadoso revelan compromiso de otras articulaciones previamente o en forma concomitante al episodio supuestamente monoarticular.

 

En las monoartritis agudas el inicio de los síntomas ocurre en horas y hasta 2 días, particularmente en las artritis bacterianas y en aquellas inducidas por cristales. El inicio extremadamente rápido del dolor en segundos o minutos sugiere trauma, fractura o la presencia de un cuerpo libre intraarticular. Las monoartritis crónicas pueden ser secundarias a infecciones por gérmenes menos habituales como TBC u hongos, a artritis inflamatorias o a causas estructurales. En las monoartritis crónicas es importante diferenciar exacerbaciones de una enfermedad preexistente (por ej.: empeoramiento de osteoartrosis por uso excesivo) de un proceso agudo sobreagregado (infección).

 

En las monoartritis de origen mecánico, el dolor articular ocurre sólo después del uso de esa articulación, cede con el reposo y no se asocia con síntomas sistémicos. En las de tipo inflamatorio suele haber rigidez de la articulación en las mañanas (rigidez matinal) o después de un período de inactividad (gelling), y esta rigidez mejora con el movimiento. El dolor ocurre tanto en reposo como con el uso de la articulación, y a menudo hay síntomas sistémicos como fiebre o malestar general. El recuento de leucocitos en el líquido articular es fundamental en la diferenciación de origen inflamatoria vs mecánico del proceso (Tabla 3).

 

Tabla 3.
Características del líquido sinovial.

 

Normal

Grupo I
No inflamatorio

Grupo II
Inflamatorio

Grupo III
Infeccioso

Volumen en ml

< 4

> 4

> 4

> 4

Color

Claro

Xantocrómico

Xantocrómico a blanco

Blanco

Claridad

Transparente

Transparente

Translúcido a opaco

Opaco

Leucocitos/mm3

< 150

< 3.000

De 3.000 a 50 .000

De 50.000 a 300. 000

PMN (%)

< 25

< 25

> 70

> 90

Estos datos han sido obtenidos en derrame articular en rodillas.


En la Figura 1 se presenta el acercamiento diagnóstico del síndrome monoarticular. Una vez descartados el dolor referido y los síndromes periarticulares, debe realizarse una artrocentesis que permite diferenciar el origen inflamatorio o no inflamatorio de la monoartritis.

 

En todas las monoartritis inflamatorias es necesario confirmar o descartar infección, para lo cual se realizará Gram, cultivo corriente y Koch del LS, así como también analizar la presencia de cristales en LS. Hemograma con VHS, proteína C reactiva y hemocultivos son importantes en las monoartritis infecciosas. El perfil bioquímico puede ayudar en el diagnóstico de las monoartritis por cristales. Otros exámenes de laboratorio, tales vomo cintigrama óseo, TAC, o RNM pueden ser de interés en monoartristis cuya localización no permite una punción articular (articulaciones sacroiliacas, caderas, esternoclavicular, columna vertebral), o en aquellas de origen mecánico (trauma, NOA, alteraciones estructurales, osteocondritis disecante, etc.).

 

Líquido sinovial

 

En el análisis del líquido sinovial son importantes

  • El volumen, el color y la claridad
  • El aspecto que puede ser claro, turbio, purulento o hemorrágico.
  • El recuento de leucocitos por mm3.
  • La presencia predominante de polimorfos nucleares o mononucleares.
  • La presencia de cristales de urato de sodio, pirofosfatos de calcio, colesterol y otros.
  • Y el gram y cultivo.

Grupo IV HEMORRÁGICO
Líquido articular hemorrágico.
 

Las enfermedades articulares se manifiestan con derrame articular, éste puede ser no inflamatorio, inflamatorio, infeccioso o hemorrágico. Ejemplos de enfermedades en las que se encuentra líquido sinovial que corresponde a uno de estos tres tipos se señalan en la tabla siguiente.

 

No inflamatorio
( Grupo I)

 

Inflamatorio
(Grupo II)

 

Infeccioso
( Grupo III)

 

 

Hemorrágico
(Grupo IV)

 

Artrosis
Trauma
Necrosis ósea avascular
Osteocondritis disecante
Osteocondromatos
Sinovitis por cristales crónica o aguda en resolución (gota o pseudogota)

* Lupus eritematoso
* Poliarteritis nodosa
Esclerodermia
Amiloidosis
Polimialgia reumática

 

Artritis Reumatoidea
Artritis Reactiva
** Sinovitis por cristales aguda: gota, pseudogota, otros
Artritis psoriática
Artritis de enfermedad Inflamatoria intestinal
Artritis viral
Fiebre Reumática
Enfermedad de Behçet
Algunas infecciones bacterianas: neisserias, estafilococo epidermidis

 

Infecciones bacterianas
*** Tuberculosis
"Pseudoséptico" por cristales de colesterol y otras causas.

 

Trauma
Discracias sanguineas (hemofilias)
Tumores (Hemangiomas, sinovitis villonodula)
Neuroatropatías de Charcot (DM y sífilis).
Hombro de Milwaukee


* También pueden ser inflamatorios
** Ocasionalmente los recuentos son mayores a 50.000 células por mm3
*** A veces la TBC tiene derrame articular con menos de 50.000 células por mm 3

 


Poliartritis

 

Muchas enfermedades se presentan como oligo o como poliartritis. El compromiso de 2 a 4 articulaciones — es llamado oligoartritis o artritis pauciarticulares y el de más de 4 articulaciones Poliartritis.

 

En la tabla 5 se presentan las principales causas de poliartritis, divididas de acuerdo con el origen inflamatorios o no-inflamatorio de éstas.


Tabla 5.
Causas de Poliartritis inflamatorias según número de articulaciones y compromiso axial o periférico y de Poliartritis no inflamatorias

Inflamatorias

Periféricas Poliarticulares:

Periféricas pauciarticulares:

Periféricas con compromiso axial:

 

Artritis Reumatoídea
LEG
Artritis virales
Artritis Psoriática (ocasionalmente)

EBSA
Artritis psoriática
S. de Reiter
Artritis Por Nesseria
Artritis bacterianas*
Enfermedad reumática
Artritis por cristales
Artritis enteropáticas

Espondiloartritis anquilosante
S. de Reiter
Artristis enteropáticas (Enfermedad inflamatoria intestinal)
Artritis Psoriática

No inflamatorias

Artrosis primarias
Artrosis secundarias


*19% de las artritis bacterianas pueden ser poliarticulares principalmente pacientes DM, IRC o inmunocomprometidos.

La historia clínica es la herramienta fundamental en el diagnóstico difernecial de las poliartritis. En especial deben
considerarse los siguientes items:

  1. Forma de comienzo y tipo de evolución: Las poliartritis pueden clasificarse en agudas o crónicas según el tiempo de evolución al diagnóstico sea menor o mayor a 6 semanas (tabla 6). Las poliartritis crónicas pueden tener un curso progresivo o intermitente con períodos de remisión parcial o total. Ejemplos de esto último lo constituyen las artropatías por cristales, el reumatismo palindrómico, la enfermedad de Lyme y algunas condiciones mecánicas como cuerpos libres intraarticulares, laxitud ligamentosa o ruptura de ligamentos. Además el patrón de compromiso articular puede ser adictivo o migratorio. Poliartritis migratorias son características de la enfermedad reumática, de las infecciones diseminadas por Neisseria, enfermedad de Lyme y artritis virales.
  2. Síntomas y signos articulares: Rigidez articular matinal prolongada en AR o de pocos minutos después del período de inactividad en artrosis, crujido articular característico de la artrosis, bloqueos articulares en las de origen mecánico, eritema, aumento de la temperatura local y derrame en las de origen inflamatorio y/o infeccioso.
  3. Síntomas de compromiso axial: La presencia de lumbago de tipo inflamatorio, dolor glúteo uni o bilateral, rigidez al examen de columna agregado al compromiso periférico generalmente oligoarticular sugieren el diagnóstico de pelviespondiloartropatías (Tabla 5)
  4. Síntomas sístemicos: Fiebre, sudoración nocturna, baja de peso, fatigabilidad son frecuentes en las poliartritis de origen infeccioso en aquellas inflamatorias secundarias a enfermedades del tejido conectivo como AR, LES, vasculitis primaria o en aquellas asociadas a neoplasias.
  5. Revisión sistemática de síntomas y signos de enfermedades del tejido conectivo: alopecía, fenómeno de Rayneaud, síndrome sicca, úlceras orales, fotosensibilidad, eritema facial, pleuropericarditis, compromiso renal, polineuropatía o compromiso del SNC.
  6. Compromiso cutáneo
  7. Artritis y Dermatitis.
    LEG: Fotosensibilidad, mariposa lúpica, úlceras orales, lupus discoide
    Artritis virales: rash de corta evolución en Rubeolla, Hepatitis B,Parvovirus B19
    Sindrome de Reiter: úlceras orales, keratoderma blenorrágico, balanitis
  8. Psoriasis Fiebre reumática: Eritema marginado
    Infecciones por Neisseria gonorrhae o meningitidis: pápulas o pústulas en tronco o extremidades.
    Endocarditis bacteriana: hemorragias subungueales, nódulos de Osler y lesiones de Janeway
    Enfermedad de Lyme: Eritema migrans
    Dermatomiositis: Rash heliotropo en párpados y mejillas
    Enfermedad de Still: Rash evanescente asociado a fiebre.
    Enfermedad del suero: rush urticariasl (investigar drogas y hepatitis B o C)
    Esclerodermia: esclerodactilia, edema de manos, engrosamiento y rigidez de la pie asociado a Reynaud. Morfeas.
  9. Compromiso ocular: queratoconjuntivitis sicca, escleritis se asocian a enfermedad del tejido conectivo como Ssjögren, AR, LES, vasculitis. Uveitis en las pelviespondiloartropatías y ARJ. Sintomas genitourinarios: uretritis en S de Reiter, artritis reactivas a infección por clamideas y artritis gonocócicas.
  10. Diarreas: Artritis reactivas y secundarias a enfermedades inflamatorias intestinales.
  11. Compromiso Vascular: Claudicación, soplos arteriales, disminución de pulsos periféricos asociados a artritis sugieren la presencia de vasculitis.
  12. Antecedentes familiares: LEG, AR, artrosis, psoriasis, lumbago, gota y pseudogota (chilote).
  13. Otros: nódulos reumatoídeos en AR, tofos en Gota, nódulos de Heberden y bouchard en artrosis, entesitis en pelviespondiloartropatías.

Tabla 6.
Causas más frecuentes de Poliartritis Agudas y Crónicas

Poliartritis Agudas Poliartritis Crónicas

Infecciosas No-infecciosas

Artritis Reumatoídea

 

Artritis virales

Artritis Reumatoídea (al inicio)

 
 

Artritis por Neisseria

ARJ

ARJ

 

Artritis bacterianas poliarticulares

LEG

LEG

 

Relacionadas a virus VIH

Otras enf. del tejido conectivo

Otras enf. del tejido conectivo

 

Enfermedad Reumática

Enf del suero

Espondiloartropatías

 

Enfermedad de Lyme

A. por cristales (Pauci o Poli) Espondiloartropatías

Artritis por cristales (formas pseudoreumatoídea

   

Púrpura de Henoch-Schönlein

Gota periarticular

   

Leucemias

Osteortropatía hipertrófica

     

Sarcoidosis


Laboratorio:

Una vez obtenida una buena historia clínica se realizarán exámenes generales (hemograma, VHS, Proteína C reactiva) que pueden orientar a una condición inflamatoria o no inflamatorio. Se solicitarán exámenes específicos de acuerdo con la orientación diagnóstica del caso.

Al igual que en las monoartritis, en los síndromes poliarticulares el examen del líquido articular es de gran utilidad en la diferenciación del origen no-inflamatorio, inflamatorio o infeccioso del cuadro. El análisis del líquido sinovial debe incluir el aspecto, recuento de leucocitos total y diferencial, examen de cristales y cultivos.

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