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Fisioterapia - Medidas Físicas - Rehabilitación y Fisioterapia

Escrito por Administrator el . Publicado en Fisioterapia

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Medidas físicas. Rehabilitación y fisioterapia
Tienen como objetivo aliviar el dolor, favorecer la aproximación del cuidador al enfermo y buscar formas de comunicación a través de la relajación corporal. Uno de los retos más importantes que afronta la fisioterapia moderna es el correcto manejo del paciente con dolor. Entre las medidas físicas más comunes están aquéllas en las que se utilizan las manos y el contacto físico, como es el caso del masaje y de las movilizaciones de extremidades o articulaciones entumecidas y dolorosas. Otras precisan instrumentos ortopédicos como las prótesis, las ortesis (férulas, collarines), etc. En algunos casos puede estar indicada la utilización de instrumental más complejo de tipo electrónico (electroanalgesia), que por sus especiales características se desarrollarán en otro apartado, como son la estimulación eléctrica transcutánea, la iontoforesis, etc.

Técnicas de rehabilitación en el tratamiento del dolor
Entre las técnicas de rehabilitación en el tratamiento del dolor se encuentran la electroanalgesia y las técnicas de estimulación cutánea. La electroanalgesia es el uso de la corriente eléctrica con fines analgésicos a través de electrodos cutáneos como método no invasivo. Comprende la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), la iontoforesis, la modulación cero en el tratamiento del dolor neurálgico y el uso de vibraciones o trenes cortos para el tratamiento del dolor mecánico. Entre las técnicas de estimulación cutánea se encuentran: las terapias con calor, la crioterapia o terapias con frío, la hidroterapia, la terapia manual y la kinesioterapia (masajes y movilizaciones).

Electroanalgesia
La utilización de la electricidad como método terapéutico se remonta varios cientos de años atrás y actualmente se está retomando su uso. Múltiples han sido los lugares de aplicación en el cuerpo, como la médula espinal, los núcleos de la base del cerebro, en el nervio periférico y también en los puntos de acupuntura tradicional china, en un intento por tratar el dolor agudo y crónico. Las técnicas más ampliamente aplicadas por las enfermeras en las unidades del dolor son las no invasivas, que usan para su aplicación electrodos cutáneos, como son la iontoforesis y la TENS.

Estimulación eléctrica transcutánea (TENS)
La TENS es una técnica analgésica basada en la aplicación local de unos impulsos eléctricos originados por un generador y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos provistos de un gel facilitador de la conducción. Para conseguir el efecto analgésico debe producir una parestesia intensa aunque no dolorosa. Muchas veces es difícil determinar el lugar de mayor efecto analgésico y es el propio paciente el que mejor lo localiza y el que mejor determina el tipo de corriente más adecuada para sus molestias. En las unidades del dolor se trabaja mucho esta técnica no invasiva.

El impulso eléctrico generado por los aparatos comerciales consiste en una pequeña descarga eléctrica con una duración de menos de 1 milisegundo. Existen aparatos de TENS donde el impulso eléctrico es bifásico de onda asimétrica y, por tanto, es importante tener en cuenta dónde se aplican el electrodo positivo y el negativo. El electrodo positivo, en rojo, es el que dirige el estímulo. También puede ser necesario realizar un mapeo, señales donde se colocan diariamente los electrodos para así aplicarlos en el mismo sitio.

Consideraciones técnicas:
  • La localización y el tamaño de los electrodos son variables dependiendo de la zona que se vaya a estimular (normalmente se colocan en la zona dolorosa, en los puntos gatillo o en el recorrido del nervio).
  • La colocación de los electrodos puede ser en paralelo, cruzados y en posición unilateral o bilateral. Se recomienda cubrir la zona dolorosa, estimulación con dos canales y cuatro electrodos colocándolos cruzados para crear un campo mayor. El electrodo negativo se coloca en la zona dolorosa y el positivo a una distancia no inferior al tamaño del electrodo.
  • Se precisa un generador externo, los cables de conexión y dos electrodos como mínimo (el activo es el negativo, normalmente identificado en negro, y el positivo el rojo).
Clásicamente se han clasificado cuatro modos de estimulación con TENS:
  • Estimulación convencional o de alta frecuencia: la más utilizada en dolor agudo y crónico, tiene una latencia de analgesia corta y una efectividad y duración que dependen de la parestesia recibida y del tiempo de aplicación.
  • Estimulación de baja frecuencia (acupunture-like, de efectos similares a la acupuntura): se nota contractura en la zona del estímulo, la duración de la sesión es de 30 min y produce efecto analgésico prolongado postestimulación. Se aplica dos veces al día.
  • Estimulación en ráfagas o bursts: se emplea cuando no hay respuesta a la estimulación convencional y para evitar el acostumbramiento y la tolerancia.
  • Estimulación breve e intensa: apropiada para el dolor agudo. El tiempo de tratamiento de cada sesión es de 10-15 min, dos o tres veces al día.
En las unidades del dolor la enfermera o el fisioterapeuta proceden a las aplicaciones cutáneas de corta duración (máximo una hora) y pueden utilizar varias técnicas y corrientes a lo largo de la misma sesión, diseñando una estrategia de tratamiento. Se debe enseñar al paciente el manejo del aparato en sus partes más simples para que él mismo continúe el tratamiento en su domicilio, pues muchas veces es el propio paciente el que mejor determina dónde se ha de aplicar y qué tipos de corrientes le resultan más favorables. En el caso del TENS, para que sea efectivo es imprescindible que el paciente lo comprenda bien y que él mismo y la familia sepan dónde colocar los parches. Las explicaciones son determinantes para que este tratamiento no sea contraproducente.
 
La información que se da al paciente y a la familia ha de estar reforzada por escrito, sobre todo en caso de fármacos y aparataje, y aunque se deleguen tareas en la familia, la enfermera siempre debe supervisar los cuidados personalmente o por teléfono.
 
Se suele comenzar con la estimulación convencional 2 h seguidas, con una hora de descanso intercalada. Si con ello no se produce analgesia se prueba con otras modalidades como el burst o la baja frecuencia a intensidades altas. También puede suceder que un modo de tratamiento que es eficaz, tras un tiempo disminuya su efectividad, y entonces también estaría indicado cambiar de modalidad. El paciente puede llevar los electrodos colocados todo el día y la disposición de los electrodos puede ser aplicada en paralelo, alrededor de la zona de dolor o cruzando la zona de dolor. El electrodo activo, en principio, se aplica donde el paciente siente dolor.
 
En el modo de acción están implicados varios mecanismos (liberación de neuromoduladores endógenos, espinales, etc.) que actúan fundamentalmente regulando la percepción dolorosa con aumento del umbral. Con estas técnicas se han descrito éxitos, a corto plazo, de hasta un 70% en pacientes con muy diferentes tipos de dolor como lumbalgias, osteoartritis, cefaleas migrañosas, angina de pecho, en diferentes tipos de dolor postoperatorio, etc.

Indicaciones:
Debido a su inocuidad, está indicado en dolor agudo, crónico e incluso en dolor de origen psicógeno. En dolores de gran intensidad se puede utilizar como tratamiento coadyuvante para disminuir el consumo de fármacos analgésicos.
  • Dolor agudo:
    • Traumatismos.
    • Dolor dentario.
    • Dolor musculoesquelético.
    • Dolor postoperatorio.
    • Dismenorrea.
  • Dolor crónico:
    • Como tratamiento del dolor neuropático.
    • En dolor musculoesquelético y articular (a excepción de capsulitis).
    • Dolor vascular.
    • En la angina de pecho refractaria.
  • Dolor psicógeno.
Contraindicaciones:
  • Pacientes con marcapasos o desfibriladores automáticos implantables (DAI).
  • Embarazo.
  • Aplicación sobre carótidas.
  • Piel frágil o lesionada.
A la luz de los conocimientos y resultados actuales parece adecuado ensayar esta terapia en pacientes con dolor de muy diversos tipos. Se pueden aplicar varias modalidades, siempre teniendo en cuenta el aprendizaje del paciente. Idealmente se debería efectuar una estimulación metamérica, cerca del dolor o en la zona dolorosa y otra a distancia (con intensidades altas y frecuencia variable o en barrido para evitar los fenómenos de acomodación). Esta estimulación a distancia y con estas características se ha demostrado efectiva en el dolor postoperatorio con una disminución del consumo de opioides de hasta el 60%.

En los resultados pueden influir muchos factores como el lugar de estimulación, la frecuencia, la intensidad, la duración de la estimulación y hasta el perfil psicológico del paciente. Éste es un instrumento al que se le atribuyen en el dolor crónico y a largo plazo una reducción de un 55% en las necesidades de analgésicos y un descenso del 69% en la ocupación de los servicios de fisioterapia. También se adjudican otros beneficios relacionados con la calidad de vida y la actividad diaria, laboral o social. Es pues un instrumento útil en las unidades del dolor, donde debe comenzar a ensayarse su uso y cediéndose en préstamo a los pacientes que se beneficien del mismo. Pueden conseguirse beneficios evidentes en pacientes de riesgo (Ver Imagen 2).
© Cedida por la autora
Imagen 2. Tratamiento del dolor con TENS
 
Iontoforesis de fármacos
La vía transdérmica para administrar fármacos se ha empleado desde hace miles de años y también ha sido objeto de la aplicación de electricidad para aumentar su absorción. Así, se define la iontoforesis como la utilización de la corriente eléctrica para introducir en los tejidos, generalmente a través de la piel, sustancias en forma de iones terapéuticos. Ha recibido diferentes nombres en el transcurso del tiempo: iontoterapia, electrólisis medicamentosa, ionización médica, etc. En esta técnica se superponen los beneficios que la corriente galvánica aporta como tratamiento antiálgico a los inherentes a los fármacos administrados. La mayoría de la farmacopea la forman medicamentos hidrofílicos, sales que deben ser disueltas y sus iones atravesar unos milímetros la piel con ayuda de la electricidad, depositando el fármaco en la dermis con las ventajas farmacocinéticas y de acción local que esto conlleva.

Consideraciones técnicas:
  • Se precisa un generador externo. La corriente galvánica se usa como vector de transporte.
  • Se requieren dos electrodos; uno mayor que será el indiferente, que sólo sirve para cerrar el circuito (electrodo placa o de retorno) y otro pequeño que será el activo (electrodo tampón o de tratamiento), colocado sobre la zona a tratar sobre el que se coloca la disolución medicamentosa sin mezclar con otras sustancias. El grande se empapa en suero
  • fisiológico. Es muy importante colocarlos correctamente, que no toquen la goma conductora, que apoyen en toda la superficie y que no se aprecien fallos de contacto.
  • Se pueden utilizar soluciones acuosas o pastas/pomadas. Si se aplica un líquido, se hará empapado en una gasa o algodón y se deja intermedio entre la piel y el electrodo. Si se aplica un gel o pomada se pone directamente sobre la piel y se cubre con una compresa húmeda en agua destilada.
  • El medicamento se coloca en el electrodo que tenga la misma carga. La razón es que además de que los polos contrarios se atraen, los polos de igual carga se repelen, por lo que el medicamento repelido por el electrodo va hacia el interior del organismo.
  • Cuando no se conoce la carga del medicamento, se colocará en ambos electrodos, se hace pasar la corriente el tiempo establecido y después se invierte la polaridad para pasar de nuevo la corriente durante el mismo tiempo.
Indicaciones:
  • Lesiones inflamatorias.
  • Neuralgia postherpética.
  • Dolores crónicos.
  • Anestesia local.
  • Miositis osificante y dolor de origen miofascial: bloqueo de puntos gatillo.
  • Neuropatías periféricas.
Contraindicaciones:
  • Tromboflebitis.
  • Zonas anestesiadas.
  • Embarazo.
  • Marcapasos o desfibriladores automáticos implantables (DAI).
  • Isquemia.
  • Hematomas, heridas o quemaduras.
  • Epilepsia (no aplicar en la región temporal: se puede desencadenar una crisis epiléptica).
  • Pacientes portadores de estimuladores epidurales o bombas de infusión programables.
Los avances técnicos en la electrónica, la generación de impulsos, la intensidad aplicada y los controles de seguridad, junto con los materiales, los tipos de electrodos, la adherencia de los mismos, el conocimiento de fármacos y de transportadores de moléculas, han llevado a la iontoforesis a ser una técnica totalmente validada, ya que la carga iónica y el peso molecular de la droga van a permitir calcular la dosis administrada, que es siempre proporcional al flujo de corriente empleada. Normalmente los dispositivos de iontoforesis controlan automáticamente la dosis y el tiempo de tratamiento. En general es aconsejable situar los electrodos fuera del tórax en pacientes portadores de marcapasos y en los que lleven implantados estimuladores espinales o bombas de infusión pueden desconectarse antes de la técnica para evitar el riesgo remoto de desprogramación. Es aconsejable realizar las sesiones de iontoforesis todos los días o en días alternos como máximo y con periodos de tratamiento que van de dos a tres semanas, aunque otras pautas no deben desecharse dependiendo de cada caso.

En el tratamiento del dolor, los fármacos más comunes son los anestésicos locales (lidocaína), los corticoides (dexametasona y metilprednisolona), algunos antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco), la guanetidina y diferentes opiáceos. Sin duda y pese a sus limitaciones (la indicación ha de ser cuidadosamente escogida, debe haber personal entrenado y conocedor de la técnica, no es una opción muy económica), es una herramienta válida que debe figurar en las unidades del dolor, ya que puede producir una remisión del mismo durante largos periodos, con las ventajas que esto supone.

Tratamiento del dolor neurálgico con modulación cero
Consigue un fuerte efecto analgésico (pseudoanestesia) aplicando un generador de media frecuencia (4.000-8.000 Hz) sin frecuencia de modulación o modulación cero, a base de elevar la intensidad provocando dolor en el paciente. Es necesario esperar a la acomodación al mismo y entonces se vuelve a aumentar la intensidad hasta volver a reproducirlo: esto repetido varias veces consigue elevar el umbral del dolor hasta niveles considerables.

Es una buena técnica si está bien indicada, muy útil previa a maniobras dolorosas en tratamientos manuales y eficaz en dolores agudos y crónicos persistentes.

Tratamiento del dolor mecánico con vibraciones o trenes cortos
Útil en molestias y dolores articulares, periarticulares, tendinosos y musculares que tienen origen en contracturas y fibrosis. Las vibraciones deben provocar una percepción relajante para el paciente. Los trenes se aplicarán forzando cambios bruscos de tensión muscular sin dolor.

Técnicas de estimulación cutánea
Hay una serie de técnicas que tienen propiedades analgésicas debido a que estimulan las aferencias periféricas (receptores cutáneos). Entre ellas se pueden enumerar: aplicación de calor, aplicación de frío (crioterapia), terapia con agua (hidroterapia), terapia manual y kinesiterapia.

Los beneficios y limitaciones de la estimulación cutánea se presentan en la Tabla 1.
 
 
Aplicación de calor
Es una antigua técnica de alivio del dolor y su utilización es universal. Probablemente es más eficaz para el dolor bien localizado. Es una técnica económica y se aplica con un equipo mínimo y a un nivel de intensidad conocido. En general los dolores producidos por contracturas o de tipo postural responden bien al calor. Los de etiología inflamatoria responden mejor al frío.

La aplicación local de calor produce vasodilatación refleja (cuya magnitud y extensión en profundidad depende de la fuente calorífica y de la intensidad y duración de la aplicación). Esto a su vez aumenta la permeabilidad capilar de la región tratada y mejora las condiciones metabólicas. Está contraindicado en las quemaduras, en la inflamación y en las hemorragias.

Transmisión del calor por conducción
  • Agentes termóforos: cuerpos sólidos calientes con fines termoterápicos (recipientes con líquido caliente, cuerpos compactos).
  • Compresas calientes o almohadillas.
  • Almohadillas eléctricas.
  • Baños de parafina: aplicación de calor por inmersión.
  • Peloides: mezcla de elementos sólidos y componente líquido (p. ej.: arcillas con aguas mineromedicinales, que se utilizan a temperaturas elevadas entre 38-45 ºC dependiendo de si se trata de una aplicación total o parcial).
  • Parafangos: preparados comerciales de parafina con sustancias medicinales y lodos.
Transmisión del calor por convección
  • Aire caliente seco: se puede aplicar como terapia general o local.
  • Baño romano para aplicaciones totales: cabina donde se proyecta aire seco caliente (40-60 ºC), mientras se mantiene la cabeza en el exterior.
  • Aire caliente húmedo (baño turco, sauna): con vapor de agua caliente, las temperaturas son más bajas (38-45 ºC) porque el límite de tolerancia cutánea es menor.
Ultrasonidos
Consisten en vibraciones mecánicas de alta frecuencia con acción fibroeléctrica, térmica, vasodilatadora local y simpaticolítica. Tiene efectos antiinflamatorios y antiálgicos
 
Láser
Es una forma de aplicar calor en profundidad, las indicaciones de su uso varían según los modelos. Las principales indicaciones son los fenómenos dolorosos e inflamatorios reumáticos localizados y superficiales como tendinitis, lesiones musculares recientes, hematomas, etc.

Aplicación de frío (crioterapia)
Se denomina crioterapia a las diferentes aplicaciones de estímulos de frío o la sustracción de calor del organismo. Esto produce un descenso rápido de la temperatura. La disminución inicial del flujo sanguíneo se acompaña de un descenso de la velocidad de conducción de los impulsos nerviosos al cerebro y, asimismo, de los estímulos motores cerebrales a los músculos de la zona dolorosa. Al aplicar frío llega un momento en el que el tejido se hace excesivamente isquémico, lo que produce una vasodilatación refleja para conservar la viabilidad del tejido y después una vasoconstricción para evitar la caída de la temperatura cerebral. Está contraindicado en pacientes con patología vascular.
La técnica má ampliamente utilizada en la aplicación de frío es el hielo por medio de una bolsa o directamente en la zona a tratar. Normalmente el alivio conseguido con la aplicación de frío es más rápido y prolongado que con el calor. No obstante, los pacientes prefieren el calor al frío y puede ser necesaria la persuasión.

Métodos de aplicación de la crioterapia
Por conducción:
  • Baños de agua fría totales o parciales: los totales, durante 10-15 min a una temperatura de 20-22 ºC, se usan para tratar la espasticidad. Los parciales permiten temperaturas de 16-18 ºC.
  • Compresas frías: bolsas de hielo, envolturas frías, compresas frías, compresas químicas.
  • Masajes con hielo.
Por evaporación:
  • Aerosoles: enfriamiento al pulverizar un líquido y evaporarse sobre la piel.
  • Chorro de gas frío: nitrógeno en estado líquido que se aplica en forma de vapor.
Hidroterapia
Es la aplicación tópica de agua natural con fines terapéuticos (Ver Imágenes 3 y 4). El agua se convierte en un agente terapéutico que actúa a través de unos factores físico-químicos, que son los siguientes.

© Cedida por la autora
Imágenes 3 y 4. Tratamientos de hidroterapia
  • Factor mecánico:
    • Factores de flotación y empuje.
    • Factor de compresión.
    • Factor de resistencia hidrodinámica.
  • Factor térmico: como conductor de calor o frío:
    • Calor: disminución del tono muscular, vasodilatación periférica y disminución de la sensibilidad periférica que provocará un aumento del umbral doloroso.
    • Frío: es poco utilizado. Produce vasoconstricción periférica, aumento de la presión sanguínea y del tono muscular.
Terapia manual. Manipulaciones
También llamada movilización rápida (thrust rápido). En todas las técnicas manipulativas el fisioterapeuta aplica una fuerza para aumentar el movimiento. Las manipulaciones se diferencian de otras técnicas de movilización en que la fuerza que se aplica es de corta duración (impulso), que es menos dañina.

Para saber si para un paciente es beneficiosa la fisioterapia manual se tiene que encontrar relación entre el movimiento y el dolor. Se debe hacer una buena valoración del paciente para conseguir el mejor diagnóstico (en especial en la columna cervical superior), realizar el test de seguridad y el test de compresión y tracción, y solamente realizar las manipulaciones si estos test indican claramente que son seguras y beneficiosas. Se recomienda realizar técnicas manipulativas que favorezcan los movimientos de deslizamiento y distracción evitando las rotatorias, especialmente en la región craneovertebral, por los riesgos que conllevan. Es importantísimo respetar la contraindicación de no modificar el dolor mediante el movimiento o la inmovilización. Como regla general, aunque un solo tratamiento puede mejorar los síntomas, serían necesarios varios tratamientos para conseguir alivio y la mejora de la función.

Kinesioterapia y dolor
Las técnicas básicas de la kinesioterapia son el masaje y las movilizaciones.

El masaje
Es uno de los procedimientos más antiguos para tratar estados dolorosos. Se describe como manipulación de los tejidos blandos del cuerpo, más efectivos cuando son realizados con las manos, y se administran con el fin de provocar efectos sobre la circulación local y general de la sangre y de la linfa. Su efecto es similar al calor, aumentando la circulación sanguínea de la zona y acelerando la eliminación de productos de deshecho del metabolismo celular. Por otro lado, el contacto físico entre el profesional que hace el masaje y el enfermo resulta ser un refuerzo positivo para este último, porque afecta directamente a su propia autoestima al percibir a través del contacto la aceptación incondicional del cuidador. El masaje produce un efecto placentero y sus efectos indeseables son mínimos (Ver Imagen 5).
© Cedida por la autora
Imagen 5. Masaje terapéutico
 
 Contraindicaciones:
  • Alteraciones de la coagulación, ya que podrían aparecer hemorragias o hematomas si no se realizan con la suficiente suavidad.
  • Lugares donde la piel se encuentra lesionada.
  • Áreas de tromboflebitis.
  • Cuando existen metástasis en huesos largos, ya que el riesgo de fractura es patente.
Consideraciones de la técnica del masaje:
  • Comprende diversas manipulaciones básicas, independientemente de las adaptaciones que sean precisas en cada paciente.
  • Existen diferentes tipos de masajes, es necesario elegir el más adecuado para cada afección dolorosa.
  • El masaje debe administrarse en aquellas zonas corporales propensas a las contracturas musculares.
  • Las friegas en la espalda pueden ser largas y aliviar el dolor leve. No es preciso que el dolor sea localizado.
  • A los pacientes con gran ansiedad o pudor les puede resultar incómodo el contacto físico, pero la delicadeza al realizar este tipo de maniobras puede resolver la situación. El adiestramiento de algún familiar puede solucionar también este problema.
  • El sencillo y único contacto de las manos sobre una zona del cuerpo es muy confortable e induce la distensión corporal, puede no necesitar un contacto con la piel, se puede realizar con el enfermo vestido.
  • El masaje en los pies y en las manos es muy efectivo, siendo además lugares muy accesibles del cuerpo.
Técnicas básicas:
  • Rozamiento: consiste en deslizar la mano sobre el cuerpo de forma longitudinal o circular.
  • Pellizcamiento: más profundo, produce movilización de los líquidos internos.
  • Fricciones: movimientos elípticos realizados con la punta de los dedos.
  • Percusión y palmoteo: disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas.
  • Vibraciones: disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas.
  • Masaje con aparatos.
Las movilizaciones
Las movilizaciones también son importantes en el tratamiento del dolor porque producen beneficios desde varios puntos de vista (Ver Imagen 6):
© Cedida por la autora
Imagen 6. Manipulación
  • Articular: previene la rigidez o recupera el movimiento si ésta ya se ha instaurado.
  • Muscular: estimulante, disminuye las contracturas, recupera la fuerza.
  • Nervioso: el movimiento permite restituir las imágenes motrices y evita la pérdida del esquema corporal.
  • Circulatorio: aumenta el bombeo sanguíneo lo que permite nutrir los tejidos y evitar edemas.
La kinesioterapia puede emplear, además del tratamiento etiológico, técnicas sedantes del dolor en general. Muchas de estas técnicas son justificadas porque entra en juego el sistema endorfínico (masaje descontracturante, circulatorio, transversal profundo, perióstico). El ejercicio muscular intenso y sostenido también libera endorfinas. Otras técnicas usadas son: crioterapia, electroterapia, hidroterapia, termoterapia con calor y relajación.




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