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Fisioterapia - Luxación Glenohumeral

Escrito por Administrator el . Publicado en Fisioterapia

 Fisioterapia

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Luxación Glenohumeral

Luxación glenohumeral es la separación del hueso del brazo (húmero) de la parte lateral del omóplato (escápula) (glenoide, parte del omóplato).
 
La articulación glenohumeral es la articulación que tiene movimiento más libre en el cuerpo, lo que hace que esté propensa a luxación. La cabeza del húmero se puede luxar hacia delante (luxación anterior), atrás (luxación posterior), abajo (luxación inferior; luxatio erecta), o arriba (luxación superior). Las luxaciones que han estado presentes durante dos días o menos se llaman luxaciones agudas. Las luxaciones de más de dos días de duración se llaman luxaciones crónicas o trabadas. Las que ocurren más de una vez se llaman luxaciones recurrentes. Los otros tipos de luxaciones glenohumerales son raros.
 
Las luxaciones glenohumerales por lo general se originan por sucesos traumáticos. Por lo general la luxación anterior aguda se origina por una rotación hacia fuera forzada del brazo con el codo separado del cuerpo (de manera similar al movimiento de lanzar) o, con menor frecuencia, por una caída sobre la mano o la parte posterior del hombro. Las luxaciones posteriores agudas dependen más a menudo de un golpe directo en el hombro o en el brazo extendido, pero pueden producirse por caer sobre la mano o frente del hombro. Las luxaciones inferiores o superiores agudas ocurren cuando una fuerza o un golpe se dirige hacia abajo o hacia arriba, respectivamente. Las luxaciones agudas de hombro son una urgencia verdadera y exigen atención inmediata. Las luxaciones crónicas o recurrentes son más frecuentes en individuos que tenían menos de 30 años de edad cuando ocurrió su primera luxación de hombro. Las luxaciones crónicas se producen por estiramiento de las estructuras de apoyo y cambios en los huesos, que ocurren cuando los huesos se deslizan hacia fuera de su posición.
 
Los individuos que tienen riesgo de sufrir una luxación glenohumeral comprenden aquellos con inestabilidad del hombro, un antecedente de luxación de hombro, o crisis convulsivas (p. ej., epilepsia). Alrededor de 96% de las luxaciones se produce por traumatismo (Park).
Riesgo
Los ancianos y los varones jóvenes que participan en deportes son los dos grupos que sufren con mayor frecuencia luxaciones de hombro. Los alcohólicos y los atletas también tienen mayor riesgo. Los varones quedan afectados con mucha mayor frecuencia que las mujeres.
 
Incidencia y prevalencia
La luxación glenohumeral es frecuente y explica más de la mitad de las luxaciones de articulación en Estados Unidos. Alrededor de 95% de las luxaciones glenohumerales son luxaciones anteriores, y 4%, luxaciones posteriores (Park). Un estimado internacional de la incidencia anual de luxación glenohumeral es de 17 por 100 000 individuos (Price).
 
Diagnóstico
 
Interrogatorio
El sujeto por lo general informa un suceso traumático, como una caída, una sacudida del brazo hacia atrás, o tratar de atrapar algo pesado. El dolor es extremo, inmediato, y empeora con cualquier movimiento. Quizá se perciba una sensación de deslizamiento o desgarro en la articulación. Con mayor frecuencia, los individuos son incapaces de mover la articulación, y llevan el brazo con el codo flexionado y el brazo sostenido un poco separado (en abducción y en rotación externa) del cuerpo si ha ocurrido una luxación anterior. Con menor frecuencia, los individuos portan su brazo con el codo sostenido hacia el cuerpo (aducción y rotación interna) si ha ocurrido una luxación posterior. Si este es un episodio repetido, el sujeto quizá haya intentado regresar el hombro a su lugar.
 
Examen físico
En la luxación glenohumeral, se observa un hoyuelo en la piel por debajo de la articulación del hombro y la cabeza del húmero que puede sentirse con las manos (palpar). Intentar mover el brazo como se hace al lanzar un objeto puede demostrar función anormal del hombro y causar mucha ansiedad (signo de aprensión) en el individuo. Los pulsos en el antebrazo (parte distal del brazo) pueden ser débiles, y quizá haya alteraciones de la sensibilidad.
 
Pruebas
Las radiografías simples demuestran la posición de la cabeza humeral que define la dirección de la luxación. El examen radiográfico también muestra fracturas de los huesos que forman el hombro, si las hay. Se efectúa tomografía computarizada si el diagnóstico no queda claro después de observar las radiografías simples. La resonancia magnética está indicada cuando se sospecha un desgarro del manguito rotador.
 
Tratamiento
 
Es urgente realinear los dos huesos (reducción). La manipulación cuidadosa evita posible daño de nervios y de vasos sanguíneos. Rara vez se intentan reducciones sin un examen radiográfico. La reducción no quirúrgica (cerrada) sólo es posible cuando los músculos que rodean al hombro están relajados. Por lo general se necesitan medicamentos para alivio del dolor y relajación muscular. Puede usarse anestesia general para proporcionar relajación completa durante la manipulación.
 
El método para reducir luxaciones glenohumerales depende del tipo de luxación. Hay una amplia variedad de métodos de reducción cerrada. En todos se utiliza alguna forma de tracción para volver a alinear los dos huesos desplazados. El alivio del dolor es inmediato y a menudo bastante impresionante con la reducción. Se usa un cabestrillo, o un cabestrillo con correa para la cintura (cabestrillo con venda), para inmovilizar la articulación. Después de reducción de una luxación posterior, el hombro puede inmovilizarse con un enyesado en espiga que coloca al brazo en una posición de pistolero. Los individuos de más de 40 años de edad se inmovilizan durante 7 a 10 días, y después se les estimula gradualmente para que hagan ejercicio con el hombro a medida que los síntomas lo permiten. Los sujetos de menos de 40 años de edad tienen mayor riesgo de repetición de la luxación, y en ellos el hombro se inmoviliza durante hasta seis semanas. A menudo se prescriben analgésicos y medicamento para relajación muscular.
 
Las luxaciones recurrentes son más difíciles de tratar. Cada vez que el hombro se luxa, hay más daño de las estructuras que constituyen el hombro, lo que las hace más propensas a luxaciones. Las luxaciones recurrentes, las luxaciones en las cuales fracasa la reducción cerrada, y las luxaciones crónicas, se tratan mediante intervención quirúrgica abierta (artrotomía) o artroscopia con un procedimiento llamado reparación de Bankart. Las tendencias más nuevas hacia mejorar la estabilidad del hombro después de una o varias luxaciones comprenden disminución artroscópica del tamaño de la cápsula mediante un procedimiento térmico (capsulorrafia), en la cual la cápsula de la articulación glenohumeral laxa se "disminuye de tamaño" con una sonda de radiofrecuencia. La intervención quirúrgica reconstructiva puede efectuarse en varones jóvenes y en atletas de alto rendimiento que tienen una mayor probabilidad de recurrencia. Las luxaciones crónicas de más de seis meses de evolución tal vez requieran reemplazo de la articulación (artroplastia).
 
Pronóstico
La reducción cerrada es exitosa en 90% de los pacientes. La reparación de Bankart tiene un índice de éxito de 95%; sin embargo, la vía de acceso artroscópica se relaciona con un índice mayor de repetición de la luxación que si se efectúa mediante una vía de acceso quirúrgica abierta. La artroplastia tiene buen resultado. Puede haber alivio del dolor y recuperación de una sensación de estabilidad en etapas tan tempranas como una a dos semanas. Esto es engañoso, porque la cápsula de la articulación distendida tarda unas seis semanas en sanar, y los músculos del hombro necesitan aproximadamente cuatro semanas de fortalecimiento para mantener la estabilidad. En ausencia de fracturas o de daño de tejido blando, puede anticiparse regreso a actividades casi normales. En individuos con episodios recurrentes de luxación el tiempo de recuperación después de cada episodio es más breve, pero tienen mayor riesgo de presentar artritis degenerativa. La falta de rehabilitación del hombro, con particular atención a la estabilidad del omóplato, disminuye la estabilidad general de la articulación, y origina un mal resultado.
 
 Rehabilitación
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
 
Complicaciones
Pueden ocurrir desgarros del manguito rotador, y arrancamiento de su fijación al brazo (avulsión de la tuberosidad mayor). Otras complicaciones posibles son daño del nervio axilar que controla el músculo del hombro (deltoides), lesión ósea, lesión de vaso sanguíneo (vascular), hombro congelado (capsulitis adhesiva), y enfermedad de articulación (artropatía). Las posibles complicaciones a largo plazo son inestabilidad del hombro, dolor persistente, decremento del rango de movimiento, debilidad, y artritis degenerativa glenohumeral.
 
Regreso al Trabajo - Restricciones Adaptaciones
 
El acceso a hielo para control del dolor y la hinchazón permite el regreso más temprano al trabajo para lesiones en el miembro no dominante. El uso de un cabestrillo, de un cabestrillo y venda, o de un enyesado, limita la destreza manual y puede producir un peligro para el individuo o para otros en el ambiente de trabajo. El levantamiento de objetos, el acarreamiento de objetos, y el trabajo con elevación de los brazos por arriba de la cabeza se restringen durante varias semanas o a permanencia. El individuo tal vez sea temporalmente incapaz de operar equipo, conducir un vehículo motorizado, o efectuar otras tareas que exigen el uso de ambas manos.
 
Si hay afección del brazo dominante, el individuo tal vez sea incapaz de escribir con letra legible, mecanografiar bien, o efectuar actividades que exigen habilidades motoras finas, como las necesarias para trabajar en un laboratorio o en una cadena de montaje. Tal vez se necesite una evaluación ergonométrica del lugar de trabajo. El cambio de las tareas laborales, las tareas compartidas o alternantes, el ritmo de trabajo reducido, los recesos más frecuentes para descansar, y la limitación del tiempo y la frecuencia de actividades repetitivas, son adaptaciones importantes.
 
Algunos individuos nunca recuperan por completo el rango de movimiento o la fuerza en el brazo afectado, de modo que tal vez requieran una reasignación permanente a tareas, y quizá necesiten reorientación. El medicamento para aliviar el dolor puede afectar el estado de alerta mental, y exigir alteración de las políticas de la empresa respecto a consumo de drogas y práctica de pruebas para detectarlo. Quizá se solicite a los individuos cuyo ambiente laboral los coloca en riesgo de episodios recurrentes, que usen un arnés protector. El uso del brazo por arriba de la cabeza se restringe con este dispositivo.
 
 Falta de Recuperación
 
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
 
Respecto al diagnóstico
  • ¿Hay inestabilidad del hombro, un antecedente de luxación del hombro, o crisis convulsivas?
  • ¿El individuo es alcohólico?
  • ¿El sujeto es un atleta?
  • ¿Ocurrió un suceso traumático?
  • ¿El dolor es extremo, inmediato, y empeora con cualquier movimiento?
  • ¿En qué posición porta el brazo el individuo?
  • ¿Hay un hoyuelo en la piel por debajo de la articulación del hombro y la cabeza del húmero? ¿Cuáles fueron los datos en el examen físico?
  • ¿Se han efectuado pruebas diagnósticas adecuadas, como radiografías de la cabeza del húmero para establecer el diagnóstico?
  • ¿Se excluyeron padecimientos que generan síntomas similares, como fractura o luxación de la articulación acromioclavicular, fractura del glenoide o de la cabeza del húmero, contusión muscular, o parálisis de nervio?
Respecto al tratamiento
  • ¿Se efectuó reducción de inmediato?
  • ¿El individuo tiene más o menos de 40 años de edad?
  • ¿Se administraron analgésicos y relajantes musculares?
  • ¿Se ha dado tratamiento adecuado (terapia física)?
Respecto al pronóstico
  • ¿El individuo participa activamente en la fisioterapia?
  • ¿El sujeto participa en algún programa de ejercicio en el hogar, y se apega al mismo?
  • ¿Hay alguna enfermedad, como desgarro del manguito rotador, síndrome de pinzamiento, tendinitis, osteoartritis, artritis reumatoide, diabetes, gota, osteoporosis, y debilidad general, que podría tener repercusiones sobre la recuperación?
  • ¿Hay alguna complicación, como avulsión de la tuberosidad mayor, daño del nervio axilar, lesión ósea, lesión vascular, capsulitis adhesiva, y artropatía, que podría prolongar la incapacidad?
  • ¿El individuo tiene menos de 40 años de edad?
  • ¿Hay riesgo de que sobrevengan luxaciones repetidas?
 
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
La duración de la incapacidad depende de si hay afección de la extremidad dominante o de la no dominante. La incapacidad puede ser más prolongada en sujetos cuyas tareas laborales exigen el uso completo de ambos brazos. Para quienes reciben tratamiento quirúrgico, la duración depende de la edad del individuo, y de si hay afección de la extremidad dominante o de la no dominante. Las demandas impuestas por el empleo, como trabajo con elevación de los brazos por arriba de la cabeza, pueden influir sobre la duración de la incapacidad. La necesidad de intervención quirúrgica y cualquier complicación prolonga el tiempo de incapacidad. Los individuos con episodios recurrentes y que eligen no recibir tratamiento quirúrgico se recuperarán de la etapa aguda de dolor e hinchazón con bastante rapidez, a veces en algunos días. Estos sujetos pueden regresar a actividades normales cuando se sientan cómodos si entienden los riesgos que plantean las luxaciones repetidas.
Términos relacionados
  • Hombro luxado
  • Luxación de hombro
Diagnóstico diferencial
  • Fractura de la articulación acromioclavicular
  • Fracturas de glenoide
  • Fracturas de la cabeza del húmero
  • Luxación de la articulación acromioclavicular
  • Moretón muscular
  • Parálisis de nervio
Especialistas
  • Cirujano ortopédico
  • Fisiatra
  • Fisioterapeuta
  • Internista de medicina del deporte
  • Terapeuta ocupacional
Padecimientos comórbidos
  • Artritis reumatoide
  • Debilidad general
  • Desgarro del manguito rotatorio
  • Diabetes
  • Gota
  • Osteoartritis
  • Osteoporosis
  • Síndrome de impacción
  • Tendinitis
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