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Fisioterapia: Afasias en el Hemipléjico

Escrito por Administrator el . Publicado en Fisioterapia

 

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AFASIAS EN EL HEMIPLÉJICO.-

Según Déjerine la afasia es una perturbación del lenguaje, caracterizada por la pérdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afásico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente dificultad alguna para la expresión o comprensión.

Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicación cerebral de los centros que tienen relación con la palabra y la escritura; uno de los esquemas más utilizados para esta comprensión es el llamado polígono de Grasset.

 

 

1.- Centro de la memoria de la palabra hablada.

2.- Centro de la memoria de la palabra escrita.

3.- Centro motor de la palabra.

4.- Centro motor de la escritura.

5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).

Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi siempre se observan en los hemipléjicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen la lesión en el hemisferio cerebral izquierdo.

Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teorías de Pierre Marie y Head por otro.

A la vista del polígono de Grasset es fácil comprender que las afasias pueden ser:

-Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar aún teniendo su sistema fónico intacto pero sí conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulación de la palabra de origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el número de sílabas de una determinada palabra.

La lectura y la escritura no están alteradas.

-Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresión; el enfermo no entiende lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulación de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia o jergofasia.

Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programación de un acto motor). Es rara en la hemiplejía.

-Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresión y de comprensión, es decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existe alteración para la comprensión verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto.

Esta es la afasia más frecuente en la hemiplejía.

A la vista de lo anterior, es fácil comprender que la exploración de toda afasia es relativamente fácil investigando sobre la comprensión y la articulación propia de la palabra.

Se explorará la palabra espontánea, la palabra repetida, la comprensión de la palabra, la lectura y la escritura.

Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consideró el lenguaje como un proceso cortical integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras.

Head define la afasia como un defecto en la expresión y memoria de los símbolos y las clasifica en:

-Afasia verbal: La pronunciación está perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal. Correspondería a la afasia motriz clásica.

-Afasia nominal: Se olvida de la significación de las palabras.

-Afasia sintáctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia.

-Afasia semántica: El enfermo no comprende las frases aunque sí las palabras aisladas.

Tanto la afasia nominal como la sintáctica y la semántica se podrían clasificar dentro de la afasia sensorial de Wernicke clásica.

A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS.-

Íntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinación.

Las apraxias pueden ser:

-Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita.

-Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo. Hay una intercepción entre la praxis y el área motora.

-Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.

Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipléjico y en bastantes ocasiones también se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano.

La agrafia sería un trastorno apráxico de la mano de la escritura.

Los trastornos apráxicos en el hemipléjico pueden afectar también a los músculos de la cara existiendo entonces amimia.

ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.-

Este tipo de alteraciones son muy variables de aparición en el enfermo hemipléjico hasta el punto de que en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas.

Las más importantes son:

-Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos.

La lesión se encuentra en las áreas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociación. Las agnosias más frecuentes son:

*Agnosias visuales:

-De objetos.

-De símbolos.

*Agnosias auditivas:

-Ruidos en general.

-Símbolos-Palabras (afasia sensorial).

-Hemianopsia: Es la pérdida de visión de una mitad del campo visual.

La hemianopsia que acompaña en ocasiones a la hemiplejía es la homónima por lesión que afecta al trayecto intracefálico de las vías ópticas.

(Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstáculos que caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parálisis).

-Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para la percepción del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperación.

-Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipléjico “olvida” su mitad del cuerpo paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho.

-Dolor talámico: El Tálamo está situado en el mesencéfalo y actúa como centro de recepción y comunicación de los impulsos aferentes que le llegan por las vías sensitivas. Está muy cerca del tercer ventrículo del que forma su pared externa, y del ventrículo lateral del que es suelo, y en vecindad íntima a los ganglios basales y muy próximo a la cápsula interna.

Al tálamo pueden atribuirse la percepción de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Del tálamo también depende la selección de los estímulos sensitivos y el envío a su destino, generalmente la corteza cerebral.

En algunas ocasiones, el enfermo hemipléjico, cursa con un cuadro de dolor talámico que son dolores de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talámico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronóstico de un hemipléjico con dolor talámico es bastante oscuro.

CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El término hemiplejía congénita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo muy raro observar este último caso; normalmente la hemiplejía que se la califica de congénita es aquella que se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raros los casos en los que la hemiplejía es consecuencia de malformación congénita cerebral o accidente intrauterino.

Por el contrario, la hemiplejía infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapa de la infancia siendo su etiología principalmente infecciosa o traumática.

La hemiplejía congénita se descubre precozmente podo después del nacimiento al observar que el R.N. no mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se encuentran rígidas.

La hemiplejía infantil aparece de forma súbita no siendo raro que curse con convulsiones y pérdidas de conciencia; las convulsiones predominarán en el lado que posteriormente se paralizará. La epilepsia es una secuela muy habitual en la hemiplejía infantil.

Es raro que la hemiplejía infantil comience de forma gradual siendo mucho más común su forma explosiva.

Tanto la congénita como la infantil pueden ir acompañadas de déficit mental.

Este tipo de hemiplejías no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que es donde el pronóstico es más incierto.

EVALUACIÓN DE LA HEMIPLEJÍA.-

Ante un enfermo hemipléjico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipléjico que nos van a ir diciendo cual es la evolución del paciente y sus posibilidades de recuperación.

Toda evaluación en la hemiplejía deber ser contínua puesto que se producirán cambios casi a diario.

Una vez que se tiene práctica, la evaluación de un hemipléjico, no lleva mucho tiempo y nos permite hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente.

No hay que olvidar hacer una pequeña historia de su estado general aparente, así como de los procesos patológicos anteriores.

La evaluación debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuará hasta conseguir la máxima recuperación funcional del paciente.

Los balances que se deben hacer son los siguientes:

  • Balance analítico:

-Balance ortopédico.- Se hará un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parálisis buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas.

Es importante anotar la aparición de dolor articular y a que grados y en qué arcos se produce.

-Balance motor.- Se anotarán los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se hará un balance muscular global por si existiese algún tipo de movimiento voluntario en el lado afecto.

-Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bíceps, flexores de la mano y dedos y pronadores en el miembro superior.

Hay que tener en cuenta que la espasticidad varía con el tiempo, emociones, fatiga, posición del paciente, etc. Por lo que se precisará cual ha sido la posición de la exploración.

Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha resistencia muscular varía según los parámetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del estímulo.

En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados:

-Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contracción.

-Grado 1.- Al estiramiento aparece contracción sólo visible o palpable.

-Grado 2.- Al estímulo de estiramiento se nota un pequeño resalte.

-Grado 3.- Se desencadena una contracción clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos.

-Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.

En cuanto al parámetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es más importante.

En cuanto a la velocidad del estímulo, se emplean tres velocidades: pequeña, mediana y velocidad elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento.

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoración de la espasticidad depende en cierto modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitirá hacernos una idea clara de la afectación espástica del paciente.

-Anotación de las sincinesias.- Se anotará las sincinesias que aparecen así como su tipo.

-Anotación de las alteraciones sensitivas.

-Anotación de las alteraciones de las funciones superiores.

-Balance funcional: Se hará siempre una evaluación de las capacidades funcionales del individuo de cara a la realización de las actividades de la vida diaria.

Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser:

a/ Extremidad inferior

  • No puede estar de pie.
  • Bipedestación con las dos extremidades apoyadas.
  • Levantarse después de sentado (con o sin apoyo de brazos).
  • Se desplaza aunque sea patológicamente.
  • Marcha normal o casi normal.

b/Extremidad superior

  • Pone el brazo sobre una mesa (dejándolo caer).
  • Hace prensión leve (aguanta algo que se le pone en la mano).
  • Hace prensión activa pero grosera.
  • Hace prensión algo imperfecta.
  • Hace funciones finas de la mano (pinza).

Entre cada número de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estadíos, pero sirve para hacerse idea de lo que se pretende.

Naturalmente, los balances funcionales del hemipléjico pueden y deben ser mucho más complicados y enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente.

El balance funcional es el más importante de todos en el hemipléjico, ya que será en el que más claramente se reflejará la evolución de la recuperación del paciente que es lo que a fin de cuentas se pretenderá. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los demás balances, ya que si estos son satisfactorios la evaluación funcional deberá serlo también y viceversa.

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