Neurocirugía

Imprimir

Neurocirugía: Osteoartrosis y Espondilosis Cervical

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

 Image

 

Osteoartrosis y espondilosis cervical.

 

Osteoartrosis de la Columna Cervical

Prácticamente siempre presente en la radiología cervical por encima de los 60 años. Es más, a partir de los 40 años es raro que no haya ya cambios degenerativos con esclerosis del hueso subcondral a nivel de los platillos vertebrales, fibrosis del anillo, y deshidratación del núcleo pulposo que estrecha el espacio intervertebral. Hay que tener en cuenta que la columna cervical tiene 37 articulaciones y que es mucho más móvil que la columna lumbar. Los cambios degenerativos tienden a aparecer antes en los pacientes con distonías que someten a la columna cervical a un movimiento aún mas continuado.

No se puede precisar qué papel juegan estos cambios artrósicos tan frecuentes en la etiología de la cefalea tensional crónica ni de la cervicalgia. Por tanto la cirugía de la columna cervical no está indicada en ausencia de datos de afectación de las estructuras nerviosas.

Espondilosis Cervical - Mielopatía CervicoArtrósica

Se conoce con este término la afectación medular compresiva secundaria a los cambios artrósicos de la columna cervical. Las más de las veces obedece a una combinación entre canal raquídeo congénitamente estrecho, protrusiones discales, hipertrofias, osificaciones ligamentarias y osteofitosis. Lossíntomas pueden desarrollarse de forma progresiva, o bruscamente tras un traumatismo aparentemente banal. La alteración de la marcha es predominante y los pacientes desarrollan debilidad de tipo piramidal en las piernas, que se acompaña de inestabilidad si la compresión interesa también al cordón posterior.

Contrariamente a lo que se puede pensar el dolor cervical no es un síntoma prominente, muchos pacientes no lo tienen. No siempre aparece disfunción de esfínteres y cuando lo hace su desarrollo es posterior a los trastornos motores y sensitivos. Algunas personas presentan dolor fulgurante que desciende por el dorso con la flexión del cuello (signo de L´Hermitte). La exploración típica muestra signos de afectación de primera motoneurona o radiculares en las extremidades superiores, con atrofia, debilidad o torpeza, ocasionales fasciculaciones y falta de algún reflejo y signos de disfunción piramidal en extremidades inferiores, con hiperreflexia, reflejos cutáneo plantares en extensión y aumento del tono muscular de tipo espástico.

La sensibilidad vibratoria puede estar disminuida en las piernas y la marcha es de tipo espástico o con una combinación de ataxia. La RM muestra los cambios cervicoartrósicos y la compresión medular que se refleja por un cambio de señal medular en las secuencias en T2. La correlación clínica entre déficit neurológico y cambios en la RM es imperfecta.La evolución natural es muy variable con pacientes que empeoraran progresivamente, y otros en los que los síntomas se estabilizarán durante largos periodos de tiempo.

El tratamiento quirúrgico obtiene mejores resultados si el paciente tiene menos de 70 años, los déficits neurológicos son leves y la evolución menor de 6 meses. Las técnicas a usar son dos, discectomía por vía anterior y laminectomía posterior en función del número de espacios afectados y otras consideraciones particulares de cada paciente.

Imprimir

Neurocirugía: Metástasis Medulares y Compresión Medular Epidural Metastásica

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

 Image

 

Metástasis Medulares y Compresión Medular Epidural Metastásica

 

 

Los pacientes oncológicos presentan metástasis espinales en un 25-70% de los casos y, entre ellos, un 10-20% desarrollan una compresión medular epidural (CME). Las metástasis intramedulares son mucho menos frecuentes, pero sus manifestaciones clínicas y su manejo son similares a los de la CME. Las neoplasias más frecuentemente implicadas en la CME son el cáncer de pulmón, de mama y de próstata, seguidos por el cáncer de riñón, el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin. 
 
La CME es una complicación con un impacto enorme en la calidad de vida del paciente con cáncer, con consecuencias como la pérdida de la deambulación, la incontinencia y la disminución de la esperanza de vida por complicaciones secundarias. Su diagnóstico y tratamiento constituyen una emergencia médica. Los síntomas más frecuentes son el dolor local, paraparesia o tetraparesia con datos de piramidalismo y nivel sensorial, pudiendo aparecer también disfunción autonómica y esfinteriana (habitualmente de forma tardía). La resonancia magnética (RM) con administración de contraste es la técnica de elección para confirmar la sospecha de CME. 
 
En la inmensa mayoría de los casos, el objetivo del tratamiento es paliativo (aliviar el dolor y preservar o mejorar la función neurológica). El tratamiento debe ser individualizado e instaurado lo más precozmente posible, e incluye la administración de dosis altas de corticoides (dexametasona), radioterapia local, y en casos seleccionados, descompresión quirúrgica. Son también necesarias medidas de soporte como la administración de analgésicos, la prevención de tromboembolismo venoso y el tratamiento de la disfunción esfinteriana. El grado de afectación neurológica en el momento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante que predice la situación funcional tras el tratamiento.
 
 
Compresión Medular Metastásica
 Definición y Epidemiología
Las metástasis que afectan a la médula espinal pueden ser de dos tipos principales: epidurales o intramedulares. Las metástasis epidurales son generalmente producidas por un tumor con metástasis en los cuerpos vertebrales. Las complicaciones neurológicas se deben principalmente a la compresión de la médula espinal por extensión hacia el espacio epidural, pues la invasión de la misma es muy rara. La duramadre es muy resistente y no suele ser atravesada por la masa tumoral. Las metástasis intramedulares (invasión directa de la médula espinal) suponen menos del 5% de la patología medular neoplásica, y se producen por crecimiento tumoral a través de las raíces nerviosas o por siembra hematógena. 
 
Los pacientes oncológicos presentan metástasis espinales en un 25-70% de los casos y, entre ellos, un 10-20% aproximadamente desarrollan una compresión medular epidural (CME). La columna vertebral es el lugar más común de las metástasis óseas, independientemente del tumor responsable. Las neoplasias más frecuentemente implicadas son el cáncer de pulmón, de mama y de próstata, seguidos por el cáncer de riñón, el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin. La CME es la primera manifestación del tumor hasta en un 10-20% de los casos. La región dorsal es la más frecuentemente afectada (50-70%), seguida de la lumbar (20-30%) y la cervical (10-20%). Las metástasis de cáncer de mama y pulmón se distribuyen de manera más o menos homogénea por la columna, pero las metástasis de los cánceres de próstata, riñón y sistema gastrointestinal tiene preferencia por vértebras de la región dorsal baja o lumbar.
La CME es una complicación con un impacto enorme en la calidad de vida del paciente con cáncer, con consecuencias como la pérdida de la deambulación, la incontinencia y la disminución de la esperanza de vida por complicaciones secundarias. Los síntomas y signos de una compresión medular aparecen de forma secuencial y en ocasiones progresan muy rápidamente. El grado de afectación neurológica en el momento del diagnóstico predice la situación funcional tras el tratamiento. Es por ello que cuando la compresión se diagnostica y trata de forma precoz, el paciente tiene mayor probabilidad de mantener o incluso recuperar su capacidad para caminar. Una vez que el paciente presenta paraplejia o cuadriplejia establecida, la recuperación funcional es infrecuente. 
 
Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico por el que la CME metastásica produce los síntomas y signos típicos no es del todo conocida. Los principales mecanismos implicados parecen ser la compresión directa, el edema y la isquemia medulares. En un primer estadío de compresión se producen edema en sustancia blanca y el flujo sanguíneo permanece conservado. El edema producido por el tumor es vasogénico y, por tanto, responde parcialmente al tratamiento corticoideo. Se produce por compresión directa del tumor o por congestión venosa secundaria a la compresión de venas epidurales. A medida que el grado de compresión avanza puede producirse un compromiso de la vascularización e incluso infarto medular. El pronóstico funcional cuando ha existido un infarto es infausto. El infarto medular es secundario a la compresión de arterias espinales por metástasis epidurales o a la oclusión arterial directa de arterias radiculares a nivel del foramen interventricular.

El tiempo de evolución de la compresión es importante para el pronóstico. La paraparesia secundaria a tumores como el meningioma, con un crecimiento más lento y menos agresivo, tiene mejor recuperación que la secundaria a tumores metastáticos. Un indicador de mal pronóstico funcional es la progresión de la paresia en un periodo menor de 14 días.

Manifestaciones Clínicas
La CME es una emergencia. El grado de afectación neurológica en el momento del diagnóstico predice la situación funcional tras el tratamiento. El reconocimiento temprano del cuadro clínico es fundamental para iniciar un estudio de confirmación y medidas terapéuticas lo antes posible. Los síntomas aparecen de forma sucesiva a medida que la compresión avanza hasta producir un daño medular completo e irreversible. La clínica suele progresar a lo largo de días o semanas, aunque en ocasiones puede evolucionar en horas. 
 
El dolor es, en la mayoría de los casos, el síntoma inicial y lo sufren el 80-95% de los pacientes. El dolor puede preceder al resto de los síntomas y signos neurológicos en semanas o meses. El tratamiento más efectivo de la compresión medular es el que se instaura cuando el dolor es el único síntoma. Hay que sospechar una CME en pacientes con cáncer conocido que presentan dolor de espalda o cervical de reciente comienzo.
 
El dolor puede ser local, mecánico o radicular. El dolor local se presenta en el lugar del cuerpo vertebral afectado. Suele tener predominio nocturno y/o matutino e ir cediendo a lo largo del día. Aumenta con el decúbito y, en ocasiones, con la percusión selectiva sobre las vértebras afectadas. A menudo este dolor se exacerba con maniobras de Valsalva (toser o estornudar), pero no con los movimientos (a menos que exista inestabilidad de la columna). El dolor radicular se produce por compresión de las raíces nerviosas.
 
Se trata de un síntoma de gran valor localizador del nivel lesional. Se irradia hacia las extremidades (compresión cervical o lumbar) o se localiza en un dermatoma determinado irradiándose hacia el tórax o el abdomen (“en cinturón”) cuando la región afectada es la médula dorsal. Hay que tener en cuenta la posibilidad de dolor referido en el caso de CME, un síntoma que tiene un diagnóstico complicado. Dolor en la articulación sacroilíaca puede ser manifestación de metástasis en la primera vértebra lumbar y la claudicación en miembros inferiores puede ser el síntoma de una compresión en las raíces lumbares. 
 
El segundo síntoma más frecuente es la afectación motora con piramidalismo (hiperreflexia y signo de Babinski) por interrupción de las vías corticoespinales. La paresia suele ser bilateral y simétrica, aunque no siempre. Hay que tener en cuenta que en los enfermos oncológicos que han recibido tratamiento quimioterápico los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o ausentes, debido a una polineuropatía preexistente.

La alteración sensitiva se presenta como un nivel sensitivo (déficit sensorial por debajo del nivel de la lesión) o hipoestesia/parestesias con distribución radicular. La aparición de alteración sensorial sin dolor es rara en la CME. El nivel sensitivo no es constante y no suele ser útil como localizador del lugar de la lesión (el nivel puede estar uno o dos segmentos sobre el nivel de la CME).

En las fases tardías de la CME se produce disfunción autonómica y alteración esfinteriana, especialmente en forma de retención urinaria. El síndrome de Horner (miosis, ptosis y anhidrosis) puede aparecer cuando se afecta la columna intermedio lateral de la médula en los niveles C8-D1.

El signo de Lhermitte es una sensación semejante a una descarga eléctrica que se irradia desde la parte posterior de la cabeza hacia la espalda, desencadenada por la flexión del cuello. Este signo es indicativo de CME a nivel cervical y también aparece en la mielopatía por radiación y como efecto adverso del cisplatino.

La CME puede manifestarse como un cuadro de ataxia y dismetría en miembros inferiores cuando afecta las vías espinocerebelosas, planteando un diagnóstico diferencial con lesiones cerebelosas (metástasis), polineuropatías o degeneración cerebelosa paraneoplásica.

El “síndrome de cola de caballo”, cauda equina o compresión de cono medular es un caso especial de CME que se produce por la existencia de metástasis lumbosacras. La afectación motora en este caso se produce por daño en la segunda motoneurona. El cuadro clínico consiste en disfunción esfinteriana precoz, anestesia perineal o “en silla de montar” y paraparesia fláccida con arreflexia.

 Neuroimagen
Cuando existe la sospecha de CM es necesario realizar una prueba de neuroimagen para confirmarla, localizar el nivel de la compresión y planificar un tratamiento urgente.

La resonancia magnética (RM) es la técnica de elección para confirmar la sospecha de CME. El estudio indicado con RM incluye imágenes potenciadas en T1, T2 y administración de contraste intravenoso (gadolinio), pues muchos tumores presentan realce y, en ocasiones, es esencial para la visualización de la metástasis (esto ocurre especialmente en el caso de metástasis intramedulares). Esta prueba de imagen también distingue entre lesiones malignas y la herniación de un disco intervertebral, otra causa muy frecuente de CME. Un inconveniente de esta técnica es que, para obtener un estudio de toda la columna, se necesita un periodo de tiempo largo (hasta una hora) en el que el paciente debe estar en decúbito supino sin moverse. Algunos pacientes no toleran esta posición debido al dolor de espalda. Se pueden utilizar analgésicos y corticoides en esta situación para tratar el dolor.

La radiografía convencional y la gammagrafía ósea son pruebas con menor sensibilidad y especificidad que la RM. La radiografía es una técnica rápida y barata y sirve para comprobar la altura y alineación vertebral y la estabilidad de la osteosíntesis en el caso de pacientes intervenidos. Cuando no es posible realizar una RM por alguna contraindicación, se debe estudiar al paciente con Tomografía Computarizada (TC), especialmente útil para evaluar la afectación ósea y la existencia de fragmentos óseos en el canal medular. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) puede identificar lesiones metabólicamente activas en el hueso y puede combinarse con la TC. La RM ha reemplazado a la mielografía en el diagnóstico de la CME metastásica.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y preservar o mejorar la función neurológica. El tratamiento de la CME metastásica es, por tanto, paliativo. El tratamiento debe ser individualizado e instaurado lo más precozmente posible. La CME es una emergencia y el pronóstico funcional depende del grado de afectación neurológica y el tiempo de evolución del cuadro clínico. 
 
Corticoides
La dexametasona es el corticoide más utilizado en la CME. Ha demostrado eficacia en el control de los síntomas, particularmente del dolor, y en mejorar el pronóstico funcional. Los corticoides son útiles en la CME porque tienen un efecto directo contra las células tumorales y porque reducen el edema de la médula espinal. El efecto oncolítico de los corticoides es más pronunciado en pacientes con linfoma o con cáncer de mama.
A pesar de ser un fármaco muy utilizado, las dosis y la duración del tratamiento no están claramente establecidos. Una pauta habitual es la administración de 10-20 mg de dexametasona en bolo (esta dosis puede incrementarse en caso de evolución rápida del déficit) seguida de 4mg/6horas. Los efectos secundarios de altas dosis de corticoides incluyen gastritis, rectorragia, psicosis y perforación gastrointestinal. Debe iniciarse el tratamiento cuando exista disfunción neurológica y es conveniente la administración a dosis altas cuando existe paresia o el deterioro de la función motora es muy rápido. Los corticoides son un tratamiento adyuvante que no deben en ningún caso retrasar el tratamiento con radioterapia o cirugía cuando esté indicado. 
 
Radioterapia
Puede utilizarse como tratamiento único o como terapia adyuvante en caso de ser la cirugía el tratamiento principal. La radioterapia es la primera opción terapéutica en el caso de tumores radiosensibles (carcinoma pulmonar de células pequeñas, mama o mieloma múltiple), cuando la esperanza de vida del paciente es muy corta (menor de 6 meses), cuando existen metástasis óseas a varios niveles y cuando el riesgo quirúrgico es importante.

No existe un esquema de dosificación y fraccionamiento establecido. Se suelen administrar 25-40 Gy en 8-10 fracciones, aunque esta pauta puede modificarse según las necesidades de cada caso. En los pacientes con menor esperanza de vida el tratamiento utilizado puede ser más corto y su objetivo principal es el control del dolor. La radioterapia convencional utilizada para tratar metástasis epidurales que afectan a un único nivel engloba la vértebra afectada y uno o dos cuerpos vertebrales por encima y por debajo de la misma. Este esquema se modifica dependiendo de las características de la enfermedad metastásica (si existe una masa paravertebral la radioterapia debe incluirla y si existe riesgo de CME en una zona cercana a la que debe ser tratada también se radia en ocasiones). La RT adyuvante se administra 7-14 días tras la cirugía.

La mayoría de los pacientes con deambulación independiente en el momento del tratamiento radioterápico mantienen esta función. Este mismo hecho ocurre en pacientes sin disfunción esfinteriana. En algunos pacientes con paraparesia puede producirse cierto grado de recuperación que puede ocurrir incluso en semanas o meses posteriores al tratamiento. El tratamiento, por tanto, debe iniciarse lo más precozmente posible en todos los pacientes.

 
Cirugía
Cuando el paciente está bien seleccionado, el tratamiento combinado con cirugía más radioterapia adyuvante consigue un mejor pronóstico funcional que el tratamiento radioterápico aislado (con la excepción de tumores altamente radiosensibles como el linfoma y el mieloma). La cirugía es el tratamiento de elección cuando existe inestabilidad mecánica o compresión por fragmentos óseos, tumores radiorresistentes (sarcoma, cáncer de colon, renal, melanoma) y cuando no existe diagnóstico histológico del tumor primario. La cirugía ofrece ciertas ventajas sobre la radioterapia, como son el diagnóstico del tumor primario cuando no se conoce en el momento de la compresión, la descompresión rápida de la médula y la posibilidad de estabilizar la columna. El cuadro clínico en los pacientes con metástasis vertebrales puede ser producido por inestabilidad de la columna. En estos pacientes aparece un dolor muy intenso en el lugar de la lesión que aparece con los movimientos. Este dolor no responde a corticoides ni a la radiación.
Aunque clásicamente la técnica quirúrgica más utilizada ha sido la laminectomía posterior descompresiva, en casos seleccionados de CM la opción óptima son las técnicas de descompresión medular circunferencial (Patchell et al.; 2005), que en muchas ocasiones requieren abordajes más complejos, resección vertebral y técnicas de fijación y reconstrucción. En el caso de tumores muy vascularizados puede ser necesaria la embolización previa para evitar hemorragias.
 
Quimioterapia
Se utiliza en tratamientos combinados en el caso de tumores quimiosensibles: linfoma, leucemia, tumores germinales, sarcoma osteogénico, sarcorma de Ewing y neuroblastoma. Los corticoides, por su efecto oncolítico, son un tratamiento útil en algunos tumores, especialmente el linfoma. En metástasis de cáncer de mama o de próstata se utiliza la terapia hormonal para el tratamiento sintomático de la compresión, sobre todo para el dolor, y, en ocasiones, puede jugar un papel importante en el tratamiento etiológico. En pacientes con tumores quimiosensibles y CM asintomática recurrente, tratada ya con radioterapia y que no son candidatos a un nuevo ciclo o a tratamiento quirúrgico, la quimioterapia o tratamiento hormonal pueden estar indicados. 
 
Tratamiento de Soporte
Incluye tratamiento del dolor (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, opioides), prevención de eventos tromboembólicos, tratamiento de la disfunción esfinteriana (laxantes y sondaje urinario), rehabilitación y apoyo social y psicológico. 
 
Metástasis Intramedulares
Las metástasis intramedulares se producen por crecimiento de un tumor subaracnoideo a lo largo de las raíces nerviosas o por diseminación hematógena directa. Son infrecuentes y suponen un 1-3% de todas las neoplasias de la médula espinal. El cáncer de pulmón es el tumor primario más frecuente (50% de los casos) seguido del cáncer de mama, el linfoma (Hodgkin y no-Hodgkin) y el melanoma. Suelen aparecer asociadas a metástasis craneales o a otros niveles en la columna vertebral, pero en algunos casos la mielopatía causada es el primer signo de enfermedad tumoral. Pueden afectar a cualquier región de la médula espinal. 
 
La clínica producida por las metástasis intramedulares puede ser indistinguible de la asociada a CME metastásica. Aun así, hay datos en el cuadro clínico más típicos de las metástasis intramedulares, como son la ausencia del dolor o su aparición simultánea con el resto de déficits neurológicos, la aparición precoz de alteraciones autonómicas y el síndrome de Brown-Sequard (síndrome de hemisección medular con afectación motora ipsilateral y alteración de la sensibilidad profunda contralateral a la lesión). 
 
La RM continúa siendo la prueba imprescindible para el diagnóstico de estas metástasis. Las lesiones intramedulares no suelen deformar la médula espinal y la administración de contraste es esencial, ya que todas captan y, a menudo, no se ponen de manifiesto en secuencias sin contraste. El diagnóstico diferencial de las lesiones intramedulares incluye tumores primarios intramedulares (glioma y ependimoma), mielopatía por radiación, infarto medular y angioma medular con sangrado agudo.
 

 

Imprimir

Neurocirugía: Diastematomielia Asociada a Otras Malformaciones Raquimedulares

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

 Image

 

Diastematomielia Asociada a Otras Malformaciones Raquimedulares

 

La diastematomielia es una forma rara de disrafia espinal (menos del 3 % de los casos con disrafismo espinal oculto), más frecuente en el sexo femenino (3:1) y en los niños.

Clínicamente se manifiesta por tres grupos de síndromes: alteraciones cutáneas, deformidades ortopédicas y síntomas o signos de disfunción neurológica. La asociación con otras malformaciones raquimedulares está claramente documentada.

Presentamos nuestra experiencia de los últimos 36 meses con 6 casos de diastematomielia (4,60% del total de las disrafias tratadas), de las cuales 4 (66%) se presentaron asociadas a otra patología malformativa raquimedular. A pesar de ser una entidad poco frecuente debe tenerse presente a la hora de la resolución quirúrgica de las distintas malformaciones raquimedulares ya que tratada oportunamente la presencia de diastematomielia no empeora el pronóstico de la patología de base.

Objetivo

Establecer la relación de la Diastematomielia (DIAST) con malformaciones raquimedulares de origen neuroectodérmico.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de 36 meses de duración que abarcó a los pacientes intervenidos quirúrgicamente por malformación raquimedular por el servicio de neurocirugía.

Resultados

Durante el período comprendido entre abril de 2003 y abril de 2006 se atendieron 131 pacientes con malformaciones raquimedulares que requirieron intervención quirúrgica, siendo 58 hombres y 73 mujeres, oscilando sus edades entre recién nacido y 16 años de edad.

De los pacientes atendidos 6 (4,60 %) presentaban Diastematomielia de los cuales 4 (66%) presentaron en forma asociada alguna malformación de origen neuroectodérmico a saber:

Un paciente presentó DIAST + Mielomeningocele

Un paciente presentó DIAST + Filum Hipertrofico y Lipoma Intra-Extradural

Dos pacientes presentaron DIAST + Seno Dérmico

Discusión

La diastematomielia es una forma rara de disrafia espinal (menos del 3% de los casos de disrafismo espinal oculto), más frecuente en el sexo femenino (1,6:1 a 3:1) y en los niños.

Fue descrita por Oliver en 1837, definiéndose clásicamente como la división de la médula espinal en uno o más niveles, asociándose a veces con un tabique fibroso, cartilaginoso u óseo entre las dos hemimédulas.

Comúnmente se confunden los términos: Diastematomielia, Diplomielia y Pseudodiplomielia. Actualmente se ha propuesto una entidad que reuniría a todos ellos: Malformación de la División de la Médula (Split Spinal Cord Malformation (SSCM) syndrome) que se define como una forma de disrafia en la que la médula espinal, el cono medular y/o el filum terminale se encuentran divididos en dos partes laterales.

La etiología es desconocida, sin embargo la teoría más aceptada es la de Bremer actualizada por Pang que marca la existencia y persistencia de un Canal Neurenterico Accesorio (PNC) que temporalmente conectaría el Saco Vitelino y el Saco Amniótico a través del Nódulo de Hensen, comunicando el Endodermo con el Ectodermo.

Se divide en dos tipos:

SSCM Tipo I

  • Correspondería al 40-50 % de los casos.
  • Habrá dos hemimedulas comúnmente simétricas,cada una recubierta por su propio saco dural, separadas por un tabique óseo u osteocartilaginoso extradural.
  • Es lo que clásicamente se conoce como Diastematomielia.
  • El tabique puede ser estrictamente anteroposterior o estar rotado dando una división asimétrica del canal.
  • La localización más común es L2-L4, luego en región torácica inferior y mucho menos común en cervical y sacro. Por debajo del espolón normalmente las hemimédulas vuelven a unirse aunque en un 9 % de los casos permanecerían separadas.

SSCM Tipo II

  • Correspondería al 50-60 % de los casos.
  • Habrá dos hemimédulas simétricas recubiertas por un único saco dural.
  • Intraduralmente puede haber un tabique fibroso que separe ambas hemimédulas.
  • Las dos hemimedulas son menores que lo esperado representando el 70% del cordón que se encuentra por arriba de la división.
  • Es lo que algunos autores llaman Diplomielia.

La asociación con otras malformaciones raquimedulares está claramente documentada en la literatura.

Malformaciones Asociadas

Anomalías Vertebrales

  • Hemivertebras
  • Hipoplasia o agenesia de los cuerpos vertebrales
  • Laminas bífidas, fusión de láminas
  • Pedículos hipertróficos
  • Espinosas hipertróficas
  • Estrechamiento o ausencia del espacio discal
  • Es la causa del 5 % de las escoliosis congénitas

Anomalías del Tejido Nervioso

  • Cono medular bajo
  • MMC
  • MC
  • LMMC
  • Seno Dermico
  • Teratoma
  • Se asocia a Siringomielia en el 50 % de los casos

Hay alteraciones cutáneas en el 71 % de los pacientes siendo lo más común un mechón de pelo.

En Rn y Lactantes el diagnóstico se realiza cuando se estudia una malformación raquimedular abierta o por presentar alteraciones cutáneas como hipertricosis, angiomas, nevus o teratomas. Sin embargo en muchos pacientes con MC o MMC el diagnóstico se realiza durante la reparación del disrafismo abierto sin tener estudios de imágenes de respaldo.

Conclusión

La Diastematomielia, a pesar de ser una entidad poco frecuente, debe tenerse presente a la hora de la resolución quirúrgica de las distintas malformaciones raquimedulares ya que el temprano reconocimiento de Diastematomielia en los exámenes preoperatorios o durante la cirugía en pacientes con MC, MMC u otra disrafia espinal, permitirá efectuar en el mismo acto quirúrgico la exéresis del espolón oseo, osteocartilaginoso o fibroso previniendo las complicaciones neurológicas y obviando la necesidad de una cirugía futura.

Imprimir

Neurocirugía: Acerca del Accidente Cerebrovascular Hemorrágico

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

 Image

 

ACERCA DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando se revienta un vaso sanguíneo y sangra dentro del cerebro (una hemorragia). Esto daña las células del cerebro y comienzan a morir. Existen dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrágico.

•    Hemorragia intracerebral. Quiere decir que el accidente cerebrovascular hemorrágico fue provocado por una hemorragia en su cerebro.
•    Hemorragia subaracnoidea. Quiere decir que el accidente cerebrovascular fue provocado por una hemorragia en la superficie de su cerebro en el espacio subaracnoideo (formado por dos membranas que cubren el cerebro).

Su cerebro controla todo lo que hace el cuerpo, incluyendo su movimiento, habla, visión y emociones. Un daño en su cerebro puede afectar cualquiera de estas funciones.

Aproximadamente una de cada seis personas que tiene un accidente cerebrovascular, tiene un accidente cerebrovascular hemorrágico. Por lo general, afecta a las personas mayores, pero puede ocurrir a cualquier edad.

SÍNTOMAS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

Los síntomas del accidente cerebrovascular por lo general se presentan repentinamente, en segundos o minutos.

Una buena forma de reconocer si alguien ha tenido un accidente cerebrovascular es utilizar la prueba cara-brazos-habla-tiempo para llamar al 999 (se abrevia FAST, del inglés). Esto requiere verificar si hay alguno de los tres síntomas principales de un accidente cerebrovascular, debilidad facial, debilidad en el brazo o problemas en el habla.

Los síntomas del accidente cerebrovascular hemorrágico pueden incluir:   

•    dolor de cabeza intenso y repentino
•    pérdida de conocimiento (si es prolongado, se llama coma)
•    vómitos
•    tortícolis
•    entumecimiento, debilidad o imposibilidad de mover la cara, brazo o pierna de un lado del cuerpo
•    dificultad para hablar y que lo entiendan
•    mareos y vértigo
•    dificultad para mantener las piernas derechas y elevarlas
•    fiebre
•    sensibilidad a la luz
•    inquietud y confusión (delirio)
•    ataques (convulsiones)

Si nota que alguien tiene alguno de estos síntomas, debe llamar a emergencias de inmediato.

COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

Algunos accidentes cerebrovasculares hemorrágicos pueden ser bastante leves y los efectos sólo temporales, mientras que otros pueden ser más graves y provocar daños duraderos. Las complicaciones del accidente cerebrovascular incluyen:

•    debilidad o parálisis, generalmente a un lado del cuerpo
•    falta de conciencia de un lado de su cuerpo (generalmente el lado izquierdo)
•    pérdida de la sensibilidad a un lado del cuerpo
•    dificultad para tragar
•    cansancio extremo y problemas para dormir
•    problemas para hablar, leer y escribir
•    problemas con la visión, por ejemplo, visión doble o ceguera parcial
•    dificultades con la memoria y la concentración
•    dificultad para controlar su vejiga y movimientos intestinales (incontinencia), o estreñimiento
•    cambios de comportamiento

Los problemas tales como de ansiedad, depresión y convulsiones pueden a menudo mejorar a medida que se recupera.
Si no puede moverse debido a un accidente cerebrovascular, podría estar en riesgo de:

•    escaras (úlceras por presión)
•    trombosis venosa profunda (TVP)
•    neumonía
•    contracturas (posición alterada de manos, pies, brazos o piernas debido a la rigidez muscular)

CAUSAS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

El mayor riesgo del accidente cerebrovascular hemorrágico es tener hipertensión. Alrededor de dos de cada tres accidentes cerebrovasculares hemorrágicos son provocados por este factor.

Otros factores que pueden aumentar el riesgo de un accidente cerebrovascular hemorrágico incluyen los siguientes:

•    Hinchazón de un vaso sanguíneo en el cerebro (aneurisma intracraneano) Esto puede ser provocado por hipertensión arterial, o puede ser de nacimiento.
•    Debilitamiento de los vasos sanguíneos en el cerebro. Esto puede suceder debido a presión arterial no controlada o, a veces, por acumulación de una proteína llamada amiloide en las paredes de los vasos sanguíneos (amiloidosis cerebral).
•    Anormalidades en la forma en que los vasos sanguíneos se han formado en su cerebro (malformación arteriovenosa).
•    Cualquier cosa que aumente su tendencia a sangrar. Esto puede incluir un tratamiento con un medicamento anticoagulante (por ejemplo, warfarina) o tener una enfermedad como leucemia o hemofilia.
•    Uso de algunas drogas ilegales tales como cocaína.
•    Tener una lesión en la cabeza. Esto puede provocar que los vasos sanguíneos se revienten y sangren dentro y alrededor de su cerebro.

DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

Será sometido a numerosas pruebas en el hospital para tratar de descubrir el tipo de accidente cerebrovascular que tuvo y la parte afectada de su cerebro. Esto permitirá a su médico planificar su tratamiento.

Le medirán la presión arterial y le harán un electrocardiograma (ECG) para registrar el ritmo y la actividad eléctrica de su corazón. Luego le pueden realizar pruebas de sangre para medir su colesterol y niveles de azúcar en sangre, y para detectar cómo coagula su sangre. También le harán una tomografía cerebral (por ej., CT o  MRI) lo antes posible. Esto ayudará a descubrir si su accidente cerebrovascular se produjo por sangrado o por obstrucción.

Si su médico cree que tuvo una hemorragia subaracnoidea, le harán una punción lumbar (una prueba donde se toma una muestra de líquido cefalorraquídeo de la parte baja de la espalda). Luego, una vez confirmada la enfermedad, le harán un angiograma (un examen donde se inyecta un tinte especial en los vasos sanguíneos para verlos claramente a través de imágenes de rayos X o CT). Esto ayudará a su médico a encontrar la hemorragia en su cerebro.

TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

Cuando vaya a un hospital, puede recibir tratamiento en una sala general o en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.

Si no puede tragar, se le administrará líquido a través de un suero en el brazo para evitar que se deshidrate. Le pondrán un tubo en la nariz para recibir todos los nutrientes y medicamentos que necesita. Si es necesario, también le administrarán oxígeno a través de una máscara facial para ayudarle a respirar.

Tan pronto pueda, le ayudarán a sentarse y moverse. Si no puede moverse, le ayudarán a cambiar de posición en la cama con regularidad, para disminuir las posibilidades de tener escaras y trombosis venosa profunda.

Medicamentos

Los medicamentos que tome dependerán del tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico y de los medicamentos que ya esté tomando. Por ejemplo, si tiene una hemorragia intracerebral y está tomando anticoagulantes (como warfarina), puede necesitar medicamentos para contrarrestar los efectos. Esto permitirá que la sangre coagule y ayudará a detener la hemorragia en su cerebro.

También puede tomar algunos de los siguientes medicamentos.

•    Los anticonvulsivos como fenitoína se usan para prevenir las convulsiones.
•    Los antihipertensivos como labetalol se usan para controlar la presión arterial si es muy elevada. Esto ayuda a evitar más hemorragias.
•    Los diuréticos como manitol pueden ayudar a reducir la inflamación del cerebro.
Si tiene una hemorragia subaracnoidea, es posible que deba tomar un medicamento llamado nimodipina por alrededor de tres semanas después de haber tenido el accidente cerebrovascular. Esto ayuda a que la sangre siga fluyendo al cerebro.

Cirugía

Si tiene un accidente cerebrovascular hemorrágico, existe el riesgo de que la hemorragia a veces forme un bloqueo a medida que coagula (hematoma). Esto puede detener el flujo normal del  líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro y provocar una acumulación de presión (una enfermedad conocida como hidrocefalia). Si esto sucede, su médico puede sugerir que se haga una cirugía para drenar el líquido excedente.

Si tiene una hemorragia intracerebral en la parte trasera de su cerebro (cerebelo) o cerca de la superficie, es posible que necesite cirugía para drenar el líquido. Sin embargo, esto no es apropiado para todos.

Si tiene una hemorragia subaracnoidea provocada por un aneurisma intracraneano, es posible que necesite cirugía para reducir el riesgo de más hemorragia. Es posible que le hagan un tratamiento endovascular. En este procedimiento, su cirujano pasa un tubo a través de un pequeño corte en su ingle para llegar al aneurisma en su cerebro. Se colocan pequeños espirales dentro del aneurisma para detener la hemorragia. Como alternativa, es posible que le hagan cirugía abierta. En este procedimiento, su cirujano abre el cráneo para llegar al aneurisma. Su cirujano le indicará cuál procedimiento es el indicado para usted.

Rehabilitación

Después de tener un accidente cerebrovascular, es posible que deba volver a aprender habilidades y destrezas, o aprender nuevas habilidades y adaptarse al daño que causó el accidente cerebrovascular. Esto se conoce como rehabilitación de accidente cerebrovascular.

La recuperación de un accidente cerebrovascular puede ser difícil de predecir. La mayoría de las personas se recupera mayormente en las primeras semanas y primeros meses después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, a veces, la recuperación puede tardar más tiempo.

El equipo de accidente cerebrovascular del hospital diseñará un programa de rehabilitación para usted según sus necesidades particulares. Esto continuará después de salir del hospital. Su programa de rehabilitación puede involucrar a fisioterapeutas, terapeutas del habla y del lenguaje, terapeutas ocupacionales, oftalmólogos y psicólogos, así como médicos y enfermeros.

Imprimir

Neurocirugía: Alteraciones de la Circulación del Líquido Cefalorraquídeo

Escrito por Administrator el . Publicado en Neurocirugía

 Image

 

Alteraciones de la Circulación del Líquido Cefalorraquídeo

 

 
  • Imprimir

 

Imagen hidrocefaliaHidrocefalia en lactantes y niños:

La hidrocefalia consiste en un aumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos cerebrales, que conlleva una compresión de las estructuras neurológicas normales. Una vez establecida la causa de la hidrocefalia mediante resonancia magnética cerebral, se determina la técnica quirúrgica más efectiva.

Si la causa es un tumor cerebral, se optará por la resección del tumor. En otros casos se planterá implantar una válvula de derivación o la realización de una ventriculostomía endoscópica.

Las válvulas de derivación ventriculo-peritoneal o ventriculo-atrial son dispositivos que derivan el líquido cefalorraquídeo desde el sistema ventricular a otro espacio del organismo (el peritoneo o la aurícula cardíca, respectivamente). La ventriculostomía endoscópica consiste en comunicar por medio de un endoscopio los ventrículos cerebrales con las cisternas aracnoideas de la base del cráneo y así mejorar la circulación del líquido cerebral.

Hidrocefalia del adulto o normotensiva:

Es una patología difícil de diagnosticar con las imágenes de resonancia y que puede ser la causa de demencia en pacientes mayores de 50 años o de trastornos de movimiento.

Los tres síntomas típicos de esta enfermedad son la demencia, la incontinencia de orina y la alteración de la marcha.

Tras un estudio exhaustivo por parte del Departamento de Neurología que asegure el diagnóstico, se procede a implantar una válvula ventriculoperitoneal programable en la mayor parte de los casos, sin descartar la posibilidad de realizar una ventriculostomía (un pequeño porcentaje de estos pacientes se pueden beneficiar también de esta técnica). Los quistes aracnoideos y las fístulas de líquido son tratados mediante distintas técnicas quirúrgicas.

La elección del tipo de cirugía, ya sea abierta, la vía  endoscopia o la clásica válvula de derivación (ventrículo-peritoneal, ventrículo-atrial o lumboperitoneal) se plantea y estudia en cada caso concreto.

Bonus William Hill
Bonus Ladbrokes

Warning: include_once(/home/loseskak/public_html/joomla/templates/system/html/modules.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/loseskak/public_html/joomla/libraries/joomla/application/module/helper.php on line 186

Warning: include_once(): Failed opening '/home/loseskak/public_html/joomla/templates/system/html/modules.php' for inclusion (include_path='.:/usr/lib/php:/usr/local/lib/php') in /home/loseskak/public_html/joomla/libraries/joomla/application/module/helper.php on line 186
Premium Templates