Hematología

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Hematología: Inmunología - Inmunodeficiencias Primarias

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Inmunología

 

 Inmunodeficiencias primarias

 
y
 
 

Los síndromes de inmunodeficiencia pueden corresponder a fenómenos congénitos (inmunodeficiencias primarias) o bien a alteraciones adquiridas o iatrogénicas (inmunodeficiencias secundarias). Las inmunodeficencias primarias pueden afectar a uno a más de los distintos componentes inespecíficos y específicos del Sistema Inmune. La mayoría son defectos genéticos que alteran el desarrollo, activación o función de las diversas poblaciones celulares responsables de la respuesta específica (linfocitos T y/o B ) o de las células o moléculas que participan en mecanismos de amplificación de la respuesta de la inmunidad adaptativa.

La gravedad de las inmunodeficiencias primarias se relaciona directamente con la etapa del desarrollo de las células del sistema inmune en que se produjo la alteración.

En general, se considera que en el desarrollo de los distintos tejidos participan fenómenos de determinación y diferenciación a partir de células multi o pluripotentes. En este proceso participan por una parte la dotación genética celular y por otra factores ambientales que inducen cambios en la expresión génica determinando un fenotipo particular. En el desarrollo de los diversos órganos y sistemas están involucradas básicamente la proliferación y la diferenciación celulares. Los factores etiológicos que llevan a alteraciones en estos procesos son de diversa naturaleza y de gran complejidad. Pueden tener su origen en defectos genéticos prexistentes o heredados o bien ser consecuencia de la interacción de las células en desarrollo con distintos factores externos denominados genéricamente agentes teratógenos. Entre ellos se encuentran las radiaciones, algunos virus, medicamentos u otros a los que el individuo en desarrollo puede haber sido expuesto.

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En este caso la alteración es de carácter poligénico. En las inmunodeficiencias en particular, se ha identificado sólo en algunos casos la etiología de las diversas alteraciones que afectan al ser humano. Para entender las características y consecuencias de las distintas inmunodeficiencias es necesario conocer el origen de los diversos componentes del sistema inmune. Las células que participan en los componentes específico e inexpecífico de la Respuesta Inmune provienen de células multipotentes (1) que dan origen a células madre pluripotentes (2) que son las precursoras de las series linfoide (3) y mieloide (4), entre otras. La serie linfoide madura y se diferencia en el Timo (linfocitos T ) (5) y en la médula ósea ( linfocitos B ) (6). La serie mieloide madura en médula ósea y origina monocitos (7) y granulocitos (8). En el microambiente de estos tejidos, las células mencionadas adquieren su fenotipo diferenciado para salir posteriormente a poblar los órganos linfoides periféricos (9) y el resto de los tejidos a través de la circulación sanguínea y linfática.

Cada uno de los pasos de las células a lo largo del camino hacia la diferenciación puede ser alterado por las condiciones genéticas o ambientales. Las manifestaciones morfofuncionales y clínicas que presentan los pacientes inmunodeficientes dependen de la etapa del desarrollo celular afectada. Mientras más precoz sea la alteración, mayor gravedad presentará el cuadro clínico resultante.

Las inmunodeficiencias primarias son poco frecuentes, se manifiestan clínicamente entre los seis meses y dos años de edad y se caracterizan por presentar un aumento en la susceptibilidad a infecciones. Además, se ha observado que algunas inmunodeficiencias se asocian con un aumento en la incidencia de cáncer.

Se señalan a continuación algunas inmunodeficiencias ilustrativas de estas patologías. A. Cuando el defecto involucra la ausencia o disminución importante de células madre, se produce la disgenesia reticular o Inmunodeficiencia Combinada Severa con Leucopenia. En ella se observa ausencia total de linfocitos y granulocitos tanto circulantes y como en médula ósea. Los niños mueren a los pocos días después del nacimiento por infecciones masivas. El defecto parece ser de transmisión autosómica y su causa es desconocida.

B. Cuando el defecto está en la maduración de la línea linfoide afectando a las células precursoras de linfocitos, se produce la Inmunodeficiencia Combinada Severa que puede ser ligada al cromosoma X o bien ser autosómica recesiva. Estos pacientes carecen de linfocitos T y B y la enfermedad suele estar asociada a deficiencias enzimáticas (adenosina-deaminasa). En otros casos hay fallas en la expresión de moléculas codificadas por el sistema mayor de histocompatibilidad. Se observa una depleción importante de linfocitos en el tejido linfoide y en sangre periférica (menos de 1000/mm3). La función fagocítica está normal. Al fallar las respuestas adaptativas celular y humoral, los niños afectados presentan infecciones recurrentes por hongos y otros microorganismos y mueren generalmente antes de los dos años de edad. El defecto puede ser subsanado actualmente mediante trasplante de médula ósea. C. Las deficiencias de la linea linfática T pueden estar asociadas a aplasia tímica (Sindrome de diGeorge) o hipoplasia tímica (Sindrome de Nezelof).

En el Síndrome de di George existe un desarrollo embriológico anormal de la tercera y cuarta bolsa faríngea lo que se traduce en aplasia tímica y de las glándulas paratiroides entre otras alteraciones. Los pacientes, al carecer de respuesta celular, sufren de infecciones recurrentes por microorganismos oportunistas tales como hongos, virus y P.carinii. Los niveles de inmunoglobulinas séricas pueden estar normales o presentar aumento de IgE y disminución de IgA. Además de estas manifestaciones, los niños presentan las alteraciones propias de la ausencia de paratiroides (crisis hipocalcémicas) o de otros sistemas afectados. Su etiología no está clara, afecta a los dos sexos por igual y suelen encontrarse anomalías cromosómicas.

En el sindrome de Nezelof se observa hipoplasia tímica y de órganos linfáticos periféricos, con linfopenia y respuesta adaptativa celular muy pobre. Los niveles séricos de las cinco clases de inmunoglobulinas suelen estar normales. Los niños padecen infecciones crónicas pulmonares recurrentes, candidiasis, diarreas crónicas, infecciones cutáneas, sepsis por gramnegativos entre otras infecciones. Se supone que corresponde a una alteración autosómica recesiva o bien ligada al cromosoma X.

C. En la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X o enfermedad de Bruton existe una alteración de linfocitos pre-B en la médula ósea. En este caso se detecta una severa linfopenia B con disminución importante de IgG y una ausencia casi completa de IgA e IgM lo que se traduce en una respuesta adaptativa humoral casi ausente. Los síntomas se inician generalmente a partir de los seis a nueve meses de edad ya que antes cuentan con inmunoglobulinas aportadas por la madre. Los pacientes sufren de infecciones recurrentes por microorganismos extracelulares piógenos. Su respuesta celular está normal. Otras inmunodeficiencias que afectan la maduración de linfocitos

D Son la agammaglobulinemia variable común y la deficiencia selectiva de IgA. La respuesta humoral se ve además afectada por otras deficiencias que no involucran a la maduración de linfocitos B. Entre ellas se cuentan la deficiencia en el componente secretor de la IgA (alteración de epitelio mucoso) y la deficiencia selectiva de IgM por alteración en linfocitos T cooperadores.

E. Las alteraciones que afectan a las células fagocíticas pueden tener su origen en el precursor mieloide ( se detecta deficiencia en monocitos y polimorfonucleares) o en una de las líneas en particular. El primer caso no es común, sin embargo si se ha descrito fallas en el número de leucocitos (neutropenias hereditarias ) y alteraciones funcionales de ellos. Así, en la Enfermedad Granulomatosa Crónica de la Infancia existe una incapacidad de los polimorfonucleares de generar peróxido de hidrógeno y otros radicales derivados del oxígeno pertenecientes a los mecanismos bactericidas oxígeno dependientes de estas células. Los pacientes sufren graves infecciones bacterianas especialmente por aquellas catalasa-positivas. En el Sindrome de Chediack-Higashi se observa, entre otras alteraciones, la existencia de lisosomas gigantes en el citoplasma de polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos, los que presentan alteraciones funcionales que afectan la quimiotaxis y la capacidad microbicida.

Finalmente, existen deficiencias genéticas que afectan a prácticamente cada uno de los componentes del sistema del complemento, uno de los principales mecanismos amplificadores de la respuesta humoral.

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Hematología: Agranulocitosis - Enfermedades del Sistema Mieloide

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Agranulocitosis

 

 

 Enfermedades del Sistema Mieloide

 

HEMOGRAMA Y MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA
Es típico que la cifra de leucocitos sea inferior a 2.000 células/microl, faltando completamente los granulocitos (basófilos, eosinófilos y neutrófilos), o encontrándose un escaso porcentaje de estos últimos (1-2%) con signos degenerativos. En formas crónicas,el recuento puede dar cifras comprendidas entre 2.000 y 4.000 leucocitos/microl. En la fase de recuperación se encuentran mielocitos y metamielocitos. Los linfocitos ocupan el 90% de la fórmula. Se puede hallar monocitosis relativa. La serie roja es normal, así como la cifra de plaquetas. VSG acelerada. MIELOGRAMA

Las series eritroide y megacariocítica son normales. En cambio, el sistema blanco granuloblástico está profundamente alterado, encontrándose una aplasia o bien una hiperplasia de células blancas inmaduras. El mielograma puede engañar, a veces, semejando una “leucosis promielocítica”. Si mejora el enfermo, el cambio suele ser brusco en el mielograma y entonces aparece una “crisis leucemoide” en sangre periférica, que también puede conducir a errores diagnósticos y pronósticos.

 

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Síndromes Mielodisplásicos - Anemias Refractarias

Leucemias Agudas

 

La leucemia aguda viene definida por la presencia de células blásticas (células inmaduras atípicas) en la médula ósea en número mayor al 20% de la celularidad total.

 

HEMOGRAMA
Destaca la anemia como uno de los datos más precoces y a veces único por mucho tiempo, si no se presta atención a la atipia leucocitaria y a los datos de la punción esternal. La anemia suele ser normocroma, pero con cierta frecuencia es hipocroma, aunque rebelde al hierro; este dato de una anemia hipocroma, criptogenética y resistente a la terapéutica debe hacer sospechar el comienzo de una leucemia “aguda”, si ha podido excluirse la neoplasia y la apalsia medular tóxica. Pueden aparecer algunos normoblastos.

La cifra leucocitaria puede ser normal, “leucémica” o francamente leucopénica, incluso “agranulocítica”.

Existe a menudo trombocitopenia, que se acusa a medida que progresa la ocupación medular por el tejido leucocitario. Las plaquetas suelen ser gigantes y de forma irregular.

VSG notablemente acelerada, a menudo por encima de los 100 mm a la primera hora. Una anemia con VSG tan acelerada debe hacer pensar, entre otras causas, en la leucemia aguda.

QUÍMICA HEMÁTICA
Especialmente en la linfoblástica son frecuentes los descensos del Ca y aumentos de P, K y ácido úrico. En la mieloblástica suele bajar el colesterol y, si aparece CID (coagulación intravascular diseminada), suelen hacerlo también la protrombina y el fibrinógeno.

MIELOGRAMA
Lo que tiene valor patognomónico es el aspecto atípico e inmaduro de muchos leucocitos y la existencia de un “hiatus” entre éstos y las formas plenamente maduras, con ausencia de las intermedias. Las formas inmaduras pueden ser de tipo mieloblástico o linfoblástico, correspondientes a los grandes grupos de leucemias agudas: las mieloides o “no linfoblásticas” y las “linfoblásticas”.

 

CARACTERIZACIÓN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS
Las leucemias agudas se dividen en mieloides y linfoides según su origen, pero dentro de estas se clasifican según sus características morfológicas, citoquímicas, inmunofenotípicas, citogenéticas y moleculares.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA (Clasificación FAB-Franco-Américo-Británica):

  1. LMA (leucemias mieloides agudas):

    • M0: indiferenciada, con menos del 3% de blastos mieloperoxidasa positiva. Supone el 3% de las LMA
    • M1: mieloblástica sin maduración, con más del 3% de blastos mieloperoxidasa positivos. Blastos con pocos signos de maduración (ausencia de granulaciones), etc. Supone un 15-20% de las LMA
    • M2: mieloblástica con maduración: Blastos abundantes, mieloperoxidasa positivos y con signos de maduración (más del 10% con granulación, bastones de Auer). Suponen el 25-30% de las LMA
    • M3: promielocítica. Presencia de promielocitos atípicos, mieloperoxidasa positivos, múltiples bastones y abundante granulación citoplasmática. hay una variante hipogranular M3v. Supone el 10-15% de las LMA
    • M4: mielomonocítica. Presencia de más del 20% de monoblastos y células monocitoides atípicas, positivos para tinción de esterasas inexpecíficas. Existe una variante caracterizada por la presencia de eosinofilia medular, M4Eo. Suponen, aproximadamente, el 25% de las LMA
    • M5: monoblástica. Más del 80% de los blastos son monoblastos (M5a) o monocitos (M5b). Son esterasas positivos (que se inhibe con fluoruro sódico). Representan el 10% de las LMA
    • M6: eritroleucemia. Los eritroblastos suponen más del 50% de la celularidad de la médula ósea. Al menos un 30% de las células no eritroides son blastos. Representa un 3-5% de las LMA
    • M7: megacarioblástica. Presencia de megacarioblastos, a veces sólo distinguibles por fenotipo, pueden tener mielofibrosis asociada. Suponen sólo un 3% de las LMA
  2. LLA (leucemias linfoides agudas):
      • L1: células blásticas pequeñas, de tamaño homogéneo, con núcleo redondo y regular, sin nucléolo y con citoplasma escaso
      • L2: células blásticas de tamaño grande y heterogéneo, núcleo irregular y con escotaduras y citoplasma abundante
      • L3: blastos grandes, de tamaño homogéneo, con núcleo redondo u ovalado y nucléolo prominente, el citoplasma es abundante, intensamente basófilo y con vacuolas

    En la leucemia linfoblástica aguda la citoquímica tiene poco valor, únicamente la fosfatasa ácida y la beta-glucuronidasa son específicas de los linfocitos T y, por tanto, de las LLA de estirpe T.

CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA O FENOTÍPICA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS:

  • LMA: el inmunofenotipo no es muy importante en las leucemias mieloides, únicamente es útil para diagnosticar algunos subtipos que son particularmente difíciles de caracterizar morfológicamente, como la M0, que es peroxidasa negativa, pero expresa maradores mieloides (CD13, CD33), la eritroleucemia M6 que expresa glicoforina y la M7 que expresa antígenos plaquetarios como CD41 y CD61
  • LLA: en este caso el inmunofenotipo es muy importante. La clasificación depende del momento de la diferenciación en que se han quedado las células blásticas

CLASIFICACIÓN CITOGENÉTICA Y MOLECULAR DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS
Hoy en día no se entiende el estudio de las leucemias agudas sin utilizar técnicas de citogenética (cariotipo convencional y tinción de bandas cromosómicas, hibridación in situ fluorescente (FISH) y otras) y biología molecular (Southern blot y PCR). Estos estudios permiten detectar alteraciones genéticas, algunas de las cuales son altamente específicas y definen por sí mismas un tipo de leucemia. De hecho, la reciente clasificación de la OMS incluye los subtipos de leucemia con alteraciones citogenéticas características.

 

Síndromes mieloproliferativos crónicos

 

Son un conjunto de enfermedades con características clínicas y evolutivas similares. Todos ellos tienen en común la expansión clonal de una célula pluripotente de la médula ósea que genera una hipercelularidad medular con hiperplasia predominante de una de las tres series y cuya evolución natural es hacia la transformación leucémica.

 

Leucemia Mieloide Crónica

 

La leucemia mieloide crónica es un síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por la alteración clonal de una célula pluripotencial previa a la diferenciación de las tres series que origina una intensa hiperplasia mieloide. En el desarrollo de la enfermedad casi siempre se ve implicada una tirosincinasa fruto de la transcripción del cromosoma Philadelphia, que es la traslocación recíproca entre los fragmentos de los cromososmas 9 y 22.

HEMOGRAMA Y MORFOLOGÍA EN SANGRE PERIFÉRICA Leucocitosis intensa, en más de la mitad de los casos se superan los 100 x 10^9/l, a expensas de la serie granulocítica. Mielemia, presencia de formas inmaduras en todos los estadios (mieloblastos, mielocitos, metamielocitos, cayados). Desgranulación moderada de los granulocitos y pseudo-Pelger-Hüet. Basofilia. Trombocitosis en la mitad de los casos. Anemia, inicialmente moderada, normocítica y normocroma. Presencia de eritroblastos circulantes. La fosfatasa alcalina leucocitaria está muy disminuida o es indetectable.

MIELOGRAMA
Hiperplasia granulopoyética en todos los estadios evolutivos, blastos inicialmente menores del 5%. Aumento de la relación mieloide/eritroide. Hiperplasia megacariocítica, células pseudo-Gaucher, histiocitos azul marino. El hierro medular y los sideroblastos suelen estar disminuidos.

BIOQUÍMICA
Aumento de LDH. Aumento de vitamina B12 y ácido fólico. Aumento de ácido úrico.

GENÉTICA
Detección del cromosoma Philadelphia, t(9:22) en médula ósea, en el 95% de los casos. Reordenamiento bcr/abl en sangre, se puede detecatr en el 60% de los casos en que el cromosoma Ph es negativo.

 

 

Policitemia Vera

 

Se caracteriza por la expansión clonal de una célula pluripotencial que origina una maduración de todas las series sanguíneas pero en la que predomina la hiperplasia mieloide.

HEMOGRAMA Y MMORFOLOGÍA EN SANGRE PERIFÉRICA
Incremento de la cifra de hematíes (más de 5,5 x 10^12/l), de hemoglobina (más de 17-22 g/dl) y del hematócrito. En general se observa microcitosis, hipocromía y policromatofilia. Leucocitosis, en torno a 15-20.000/ml, a expensas de la serie granulocítica y en ocasiones con mieloma, basofilia y/o eosinofilia. Trombocitosis en la mitad de los caos. La fosfatasa alcalina leucocitaria está incrementada en la mayoría de los pacientes.

MIELOGRAMA
Hiperplasia global de todas las series y en todos los estadios evolutivos, blastos inicialmente menores del 5%. Predominio de la hiperplasia eritroide. En cultivo de medio semisólido de la médula se observa crecimiento espontáneo de colonias eritroides, no dependiente de eritropoyetina. Disminución del hierro medular.

BIOQUÍMICA
Incremento de la masa eritrocitaria circulante. Se realiza la medición mediante Cr^51 y se valora como aumentada si es un 25% auperior al valor de un individuo con la misma edad, sexo y peso. Aumento de LDH. Aumento de vitamina B12 y ácido fólico. Aumento de ácido úrico. Saturación arterial de oxígeno mayor o igual al 92%. Niveles de eritropoyetina sérica normales o disminuidos.

GENÉTICA
Sólo en el 15% se encuentran alteraciones citogenéticas en el cariotipo, las más frecuentes 13q-, 20q, +8, +9. Casi todos los pacientes presentan la mutación somática V617F en el gen JAK2, encargado de codificar una proteincinasa citoplasmática.

 

 

Trombocitemia Esencial

 

Es el síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente en nuestro medio, caracterizado por una trombocitosis persistente fruto de la hiperplasia megacariocítica medular.

HEMOGRAMA Y MORFOLOGÍA EN SANGRE PERIFÉRICA Trombocitosis, con frecuencia intensa. Leucocitos normales o leucocitosis discreta. Basofilia, habitualmente inferior al 3%. Hemoglobina normal aunque en casos de sangrado puede observarse anemia microcítica e hipocrómica, típica de la ferropenia. La fosfatasa alcalina leucocitaria puede ser normal o encontrarse incrementada. Alteraciones en la agregación plaquetaria: hipoagregación con adrenalina, ADP y colágeno.

MIELOGRAMA
Hiperplasia megacariocítica. El hierro medular y los sideroblastos son normales o se encuentran ligeramente disminuidos. En la biopsia ósea puede observarse incremento de la reticulina. Crecimiento endógeno de precursores circulantes eritroides y/o megacariocíticos.

 

BIOQUÍMICA
Aumento de LDH. Aumento de ácido úrico. Masa eritrocitaria normal.

GENÉTICA
Sólo en el 5% se encuentran alteraciones citogenéticas en el cariotipo, las más frecuentes 13q-, 20q, +8, +9. la mitad de los pacientes presentan la mutación somática V617F en el gen JAK2, encargado de codificar una proteincinasa citoplasmática.

 

 

Mielofibrosis Idiopática

 

Se caracteriza por la fibrosis medular que condiciona una hematopoyesis extramedular y un síndrome leucoeritroblástico en sangre periférica.

HEMOGRAMA Y MORFOLOGÍA EN SANGRE PERIFÉRICA
Leucocitosis superior a 25 x 10^9/l en el 10% de los casos. Más frecuente es la leucopenia. Mielemia, presencia de formas inmaduras en todos los estadios (mieloblastos, mielocitos, metamielocitos, cayados) asociada a la presencia de eritroblastos en sangre periférica. Presencia de blastos circulantes. Trombocitosis en una cuarta parte de los casos. Trombocitopenia en otra cuarta parte de los casos. Anemia, inicialmente moderada, normocítica y normocrómica. Intensa anisopoiquilocitosis y dacriocitosis. La fosfatasa alcalina leucocitaria puede ser normal o encontrarse incrementada.

MIELOGRAMA Con frecuencia la punción es “blanca”, es decir, sin grumo medular en el aspirado, debido a la intensa fibrosis medular. Displasia megacariocítica. Fibrosis medular con dilatación sinusoidal.

BIOQUÍMICA
Aumento casi constante de LDH. Aumento de ácido úrico. Aumento de la fosfatasa alcalina secundario a hematopoyesis extramedular hepática. Disminución del colesterol y de la albúmina.

GENÉTICA
Se observan alteraciones citogenéticas en el cariotipo hasta en un 50% de los casos. Las más frecuentes 13q-, 20q, +8. La mitad de los pacientes presentan la mutación somática V617F en el gen JAK2, encargado de codificar una proteincinasa citoplasmática.

 

Síndrome Hipereosinofílico

 

Son un conjunto heterogéneo de procesos, que aunque no se consideran propiamente dentro de los síndromes mieloproliferativos crónicos, tienen un marcado carácter mieloproliferativo y origen clonal primario en algunos casos (conocidos en la clasificación OMS como leucemia eosinofílica crónica) o en relación con procesos clonales de linfocitos T en otros o sin clonalidad evidente (conocidos en la clasificación OMS como síndrome hipereosinofílico idiopático). El diagnóstico se basa en la presencia mantenida durante 6 meses de una eosinofilia superior a 1,5 x 10^9/l sin causa justificante y asociado a trastornos de órganos por infiltración eosinofílica.

 

HEMOGRAMA Y MORFOLOGÍA EN SANGRE PERIFÉRICA
Leucocitosis inferior a 25 x 10^9/l en la mayoría de los casos. Leucocitosis superiores se han asociado a mal pronóstico. Mielemia ocasional. Basofilia frecuente. Eosinofilia superior a 1,5 x 10^9/l en todos los pacientes.Trombocitosisocasional. Trombocitopenia en un tercio de los casos. Anemia normocítica y normocrómica en la mitad de los casos. Frecuentes anomalías morfológicas de los eosinófilos (vacuolización o desgranulación citoplasmática, hipersegmentación nuclear). MIELOGRAMA Hiperplasia eosinofílica con presencia de formas inmaduras y frecuentes rasgos displásicos (vacuolización o desgranulación citoplasmática, hipersegmentación nuclear). Fibrosis reticulínica.

BIOQUÍMICA
Aumento de la vitamina B12. Aumento de IgE en un tercio de los pacientes. Aumento de IL-3 e IL-5.
GENÉTICA
Normal en el síndrome hipereosinofílico idiopático. En la leucemia eosinofílica crónica se pueden identificar los siguientes trastornos:

  • Reordenamiento PDGFRalfa: bien asociado a delección en la zona 4q12 que origina el gen quimérico FIP1L1-PDGFRalfa (frecuente) o bien asociado a la translocación t(4:22) con reordenamiento BCR-PDGFRalfa (muy poco frecuente)
  • Reordenamiento PDGFRbeta: habitualmente asociado a la translocación t (5:12) que da origen a ETV6-PDGFRbeta.
  • Reordenamiento 8p11
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Hematología: Tipos de Cáncer

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Tipos de Cáncer 

 
Para confirmar el diagnóstico de un cáncer es preciso tomar una muestra del tumor (biopsia).
 
Células a través del microscopio
 

La valoración de la biopsia no sólo permite determinar si la lesión es un cáncer o no, sino que, además, estudiándola al microscopio, permite conocer las células que la componen (estudio anatomopatológico).

Este estudio permite etiquetar y saber cuál o cuáles son los tejidos y células de las que proviene el tumor y cuáles son las características de las mismas. Estos factores son fundamentales para determinar el tratamiento más adecuado en cada caso.

Existen una serie de alteraciones benignas y /o premalignas de las células:

  • Hiperplasia: incremento en el número de células (se dividen más rápido de lo normal) de un tejido en un área específica. El resultado es el aumento de tamaño del órgano como por ejemplo la hiperplasia benigna de próstata o la aparición de un nódulo benigno.
  • Metaplasia: sustitución de un tipo de célula por otra de otra localización. Con el tiempo puede aparecer una displasia sobre estas células cambiadas de lugar.
  • Displasia: se trata de un desarrollo anormal del tejido, debido a un crecimiento de células alteradas. Si se deja evolucionar sin tratamiento en algunos casos la displasia puede evolucionar a un cáncer, por tanto se trata de una lesión premaligna o precancerosa.  

Estas alteraciones pueden dar lugar a un cáncer. 

Existen muchas denominaciones de cáncer según su anatomía patológica, y no sería posible elaborar un listado completo, con la clasificación estricta, de todas las posibilidades.

Algunos de los términos aplicados a los tipos de cáncer más comunes son los siguientes:

 
 

Carcinoma 

Es el tumor maligno que se origina en la capa que recubre (células epiteliales) los órganos. 
Aproximadamente el 80% de los tumores cancerosos son carcinomas.

Algunas de estas células tienen diferentes características y por tanto su nombre puede ser algo distinto.

Vamos a destacar algunas:

  • Adenocarcinoma: se denomina adenocarcinoma al cáncer que se origina en el tejido glandular (glándulas), por ejemplo en los conductos o lobulillos de la mama o en la próstata.  
  • Carcinoma de células escamosas o epidermoide: cáncer que se origina en las células no glandulares, por ejemplo esófago, cuello de útero, etc. 
  • Carcinoma de células basales: es el cáncer de la piel más común. Se origina en la capa más profunda de la epidermis (piel), llamada la capa de células basales. Por lo general se origina en áreas expuestas al Sol, especialmente la cabeza y el cuello. El cáncer de células basales crece lentamente y es poco probable que se propague a partes distantes del cuerpo.
  • Melanoma: es un tumor maligno que se origina en las células que producen la coloración de la piel (melanocitos). El melanoma es casi siempre curable en sus primeras etapas. Sin embargo, es probable que se propague a otras partes del cuerpo.
 
 

Sarcoma 

Se trata de un tumor maligno que se origina en los tejidos conectivos, tales como los cartílagos, la grasa, los músculos o los huesos.

Dependiendo de la célula que lo origina pueden recibir diferentes nombres, siendo los más conocidos: 

  • Osteosarcoma: (osteo = hueso) Sarcoma que deriva del hueso.
  • Liposarcoma: (lipo = grasa) Sarcoma que deriva de la grasa.
  • Condrosarcoma: (condro = cartílago) Sarcoma que deriva del cartílago.
  • Angiosarcoma: (angio = Vaso) Sarcoma que deriva de los vasos sanguíneos.
 

Leucemia 

Popularmente conocido como cáncer de la sangre. Las personas con leucemia presentan un aumento notable en los niveles de glóbulos blancos o leucocitos (células presentes en la sangre, encargadas de defendernos de las infecciones).

En las leucemias no existe tumoración, se afectan la sangre y la médula ósea (zona interna de los huesos, donde se originan las células sanguíneas).

Las leucemias se pueden clasificar en función del tipo de célula alterada en:

  • Leucemia mieloide
  • Leucemia linfoide

Asimismo, se clasifican según el estado de maduración de las células leucémicas, pudiendo ser:

  • Leucemias agudas: formada por células inmaduras. 
  • Leucemias crónicas: las células están en el último paso de la maduración.

Las leucemias agudas son más frecuentes en niños.

 
 
 

Linfoma 

 
Se denomina así al cáncer del sistema linfático. El sistema linfático es una red de ganglios y vasos finos que existe en todo el cuerpo, su función es combatir las infecciones. El linfoma afecta a un grupo de glóbulos blancos llamados linfocitos.


Los dos tipos principales de linfomas son la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin.

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Hematología: Fisiología de los Leucocitos

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Fisiología de los Leucocitos

 
 
 

           Los leucocitos, glóbulos blancos o células blancas de la sangre. Los leucocitos son una población heterogénea de células nucleares y de las cuales existen cinco variedades que podemos dividir en dos tipos basándonos en sus características de tinción y características morfológicas (aspecto al microscopio). Estos dos tipos son los granulocitos (todos los que tienen gránulos en el citoplasma, gran cantidad de lisosomas) y los agranulocitos (que no presentan gránulos en el citoplasma).
 
Son granulocitoslos neutrófilos (hay dos subtipos de neutrófilos, los neutrófilos segmentados y los neutrófilos bastonados), los eosinófilos (acidófilos) y los basófilos. Son agranulocitos los monocitos y los linfocitos.

Los  granulocitos se forman íntegramente en médula ósea mientras que dentro de los agranulocitos, los monocitos tienen su origen íntegramente en médula ósea y los linfocitos tienen un origen linfoideo. 

  •  Los linfocitos los hay grandes y pequeños, pero ambos subtipos tienen un núcleo redondo que en el caso de los pequeños ocupa prácticamente toda la célula. Alrededor de ese núcleo presentan una banda citoplasmática que es muy clara, se tiñe muy poco y es más o menos gruesa dependiendo del tamaño del linfocito.
  • Los monocitos son de mayor tamaño que estos y tienen un núcleo arriñonado. Su citoplasma es también claro pero un poco turbio, no tan transparente como el de los linfocitos.
  • Los neutrófilos segmentados tienen el núcleo lobulado y presentan gránulos finos en su citoplasma mientras que los neutrófilos bastonados son iguales que los anteriores, de hecho están considerados neutrófilos jóvenes pero su núcleo tiene forma de bastón, de cayado.
  • Los eosinófilos presentan normalmente un núcleo lobulado pero en su citoplasma tienen unos gránulos de mayor tamaño que los anteriores, cuando los teñimos de un color más intenso, y se tiñen con colorantes ácidos.
  • Los basófilos tienen un núcleo oscuro y tiene unos gránulos en el citoplasma muy intensos, de gran tamaño, que se tiñen con colorantes básicos y que a veces no nos dejan ver el núcleo.

Número de glóbulos blancos:
El número de glóbulos blancos está entre 5.000 y 10.000 glóbulos blancos/ml3. Pero este número puede variar con la edad y con el estado del individuo. Cuando hay menos de 5.000 decimos que hay leucopenia y cuando hay más de 10.000 decimos que hay leucocitosis. En los niños puede haber incluso 20.000 sin que represente esto ninguna anomalía, ya que están formando su sistema inmunitario y están desarrollando la inmunidad adquirida.
 
Pero los leucocitos se cuentan también por el método diferencial o fórmula leucocitaria que nos va a decir el porcentaje que tenemos de cada tipo. El procedimiento es contar en un portaobjetos en el que tenemos una tinción de glóbulos blancos 100 o múltiplos de 100. Este contaje tiene que ser uniforme y vamos apuntando el número que nos aparece de cada tipo. Así, una fórmula leucocitaria normal sería: de neutrófilos 62%, eosinófilos 2.3%, basófilos 0.4%, linfocitos 30% y monocitos 5.3%. Si contamos solo 100 no nos darán estos números, lo normal es contar múltiplos de 100.

Proceso de formación de glóbulos blancos:
De la unidad formadora de colonias de granulocitos y monocitos se originan dos tipos de células que son los mieloblastos y los monoblastos.
 
El mieloblasto se multiplica y da lugar al promieloblasto, que se vuelve a multiplicar y da lugar al mielocito. A partir de aquí tenemos procesos de maduración no de división. El mielocito al madurar se transforma en metamielocito que madura y se transforma en polinuclear, el cual vuelve a madurar y tenemos un granulocito segmentado que según algunos autores da lugar a neutrófilos, eosinófilos y basófilos por procesos diferentes de maduración pero para otros autores no. Para otros autores hay una vía común hasta el mielocito pero a partir de ahí se diferencian en tres vías: una para neutrófilos, otra para eosinófilos y otra para basófilos.        
El monocito se origina del monoblasto que se divide y da lugar a un promonocito el cual madura y se convierte en un monocito que sale a la circulación y es considerado como célula joven, célula no madura ya que ese monocito al entrar en diferentes tejidos se transforma en macrófago que recibe diferentes nombres dependiendo del tejido en donde se encuentre.

Funciones:
Una vez en el torrente sanguíneo, los granulocitos tienen una vida media de entre 12 horas y 3 días. En cambio los agranulocitos permanecen funcionales entre 100 y 300 días. Pero además tenemos que tener en cuenta que el número de glóbulos blancos puede variar de un vaso a otro de tal modo que cuando hay una lesión en una zona y por lo tanto en un primer lugar la circulación se vuelve lenta, los glóbulos blancos pueden quedarse pegados a la pared del vaso, aumentando el número de glóbulos blancos. Esta capacidad de los glóbulos blancos para adherirse a la pared del vaso se llama marginación, se marginan de la circulación. Además, todos los leucocitos tienen un cierto grado de unas propiedades que le son comunes a todos ellos, propiedades relacionadas con sus funciones en nuestro organismo. Estas propiedades son:

Movimiento ameboideo: los leucocitos son capaces de moverse independientemente de los tejidos mediante la emisión de pseudópodos, no es necesario que sean transportados por la sangre. Esta propiedad la tienen en grado máximo los neutrófilos, luego linfocitos y luego monocitos.
Quimiotaxis: es la capacidadde ser atraídos o repelidos de una zona. Son agentes quimiotácticos positivos (los atraen) las citocinas, los ácidos nucleicos y las partículas cargadas positivamente y son agentes quimiotáxicos negativos (los repelen) las partículas cargadas negativamente.
Diapedesis: es la capacidad para atravesar las paredes capilares y llegar a la zona de la lesión.
Fagocitosis: es la capacidad para englobar y digerir partículas. Esta propiedad la tienen mejor desarrollada los neutrófilos y los monocitos. Estos monocitos sanguíneos son células sanguíneas con poca capacidad de lucha frente a un agente extraño patógeno pero, cuando entran en un tejido comienzan a hincharse, aumentan su tamaño y desarrollan en su citoplasma numerosos lisosomas y mitocondrias constituyendo así los macrófagos. Macrófagos que poseen gran capacidad para combatir un agente patógeno o extraño.

La función general de todos los leucocitos es hacer frente a un organismo patógeno y eliminar los restos que se produzcan en la lucha.

Pero cada uno tiene sus propias funciones específicas.
Así los neutrófilos tienen como función más importante la respuesta rápida a la invasión de un agente extraño, sea una bacteria, un virus, hongos, parásitos, células en destrucción o partículas en suspensión. Esta función la realizan mediante la fagocitosis.
Los eosinófilos funcionan como mediadores de la inflamación en procesos alérgicos como el asma. Lo hace mediante una acción proteolítica en los lugares donde desgranulan a la que se le llama desgranulación.
Los basófilos participan activamente en reacciones alérgicas, pero en reacciones alérgicas mediadas por inmunoglobulinas E, por neuropéptidos y por el factor liberador de la histamina.
Los mastocitos o células sebáceas no derivan de los basófilos sino que se encuentran en los tejidos y son parecidos a los basófilos ya que tienen receptores de inmunoglobulina E y sus gránulos contienen heparina e histamina por lo cual intervienen en reacciones alérgicas y en reacciones inflamatorias.

Sistema de macrófagos tisulares-monocitos:
Una gran parte de los monocitos al penetrar en un tejido se transforman en macrófagos. Una vez que se han transformado, se unen al tejido, perdiendo su movilidad y permaneciendo en ese tejido durante períodos prolongados de tiempo y realizando en el tejido funciones específicas de protección.
Los macrófagos tienen la misma capacidad para fagocitar que los móviles y además, con una estimulación por parte de nuestro organismo adecuada son capaces de separarse del tejido y convertirse de nuevo en macrófagos móviles. La combinación de macrófagos móviles y macrófagos tisulares fijos recibe un nombre que es sistema retículo-endotelial.
Pero los macrófagos tisulares de distintos tejido difieren en aspecto morfológicamente, por eso se ha hecho una clasificación de ellos. Así algunos recibieron nombres específicos: los macrófagos tisulares de piel y tejidos subcutáneos se les llamo histiocitos o células de Langerhans que también se encuentran en la capa granulosa de la epidermis, los macrófagos de los ganglios linfáticos, los macrófagos alveolares, los macrófagos tisulares de los senos hepáticos que se les llama células de Kuplter, los macrófagos del bazo y médula ósea y por último tenemos los macrófagos cerebrales que son células de la micro-Glía.

Procesos clínicos relacionados con los glóbulos blancos:
Hay dos procesos relacionados: uno sería la agranulocitosis y la leucemia sería el otro. La agranulocitosis es que la médula ósea deja de producir glóbulos blancos y el organismo queda sin protección frente a bacterias y otros agentes. En cambio en las leucemias se da una producción ilimitada y pueden ser de dos tipos: las mielógenas en las que la leucemia se produce por la alteración de la médula ósea y las leucemias linfógenas que se producen por la alteración de los ganglios linfáticos. La células producidas cuando se padece de leucemia no tienen función, por eso no hay exceso de protección.
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Hematología: Origen de los Leucocitos

Escrito por Administrator el . Publicado en Hematología

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Origen de los Leucocitos

Ya he dicho (Þ) que el origen de los leucocitos es distinto para los polinucleares, los linfocitos y los monocitos. Los polinucleares (nombre impropio, pero consagrado por el uso) o granulocitos derivan de una célula de la médula ósea, el mieloblasto, que al madurar se convierte sucesivamente en promielocito, mielocito, metamielocito y, finalmente, en polinuclear granuloso; a partir de la fase de promielocito, esta célula se subdivide en tres series, según la colorabilidad de sus granulaciones protoplasmáticas: neutrófilas, eosinófilas y basófilas; habrá, pues: promielocitos, mielocitos, metamielocitos y polinucleares, neutrófilos, eosinófilos y basófilos; de estos elementos, en la sangre normal sólo se encuentran los de la última fase, los maduros, es decir, los polinucleares; los otros, los inmaduros, desde el mieloblasto al metamielocito, se encuentran normalmente en la médula ósea, y, sólo en estados patológicos, en la sangre.

Los leucocitos del grupo de los linfocitos (entre los que incluimos los linfocitos pequeños y los medianos) derivan de una célula de la médula ósea que luego pasa al timo y constituyen el origen de los linfocitos «timodependientes» (linfocitos T). Otros son los linfocitos B que no pasan por el timo, sino que proceden de la bolsa de Fabricio en los pájaros y en el hombre a partir de la médula ósea y de los ganglios linfáticos, bazo, amígdalas y folículos linfáticos intestinales, el linfoblasto, histológicamente idéntico al mieloblasto, que al madurar se transforma en linfocitos; el linfocito se encuentra normalmente en la sangre; el linfoblasto, sólo en los órganos linfáticos, y, en estados patológicos, en la sangre.

De los linfocitos B se forma el plasmoblasto y de éste las células plasmáticas productoras de anticuerpos. Los leucocitos del grupo de los monocitos (corresponden a las antiguas formas de transición y a los grandes mononucleares) derivan, según casi todos los autores actuales de una célula inmadura mieloide, probablemente el promielocito y constituyen, con los histiocitos tisulares el sistema mononuclear fagocítico, parte del sistema reticuloendotelial, el monoblasto, muy parecido también histológicamente al mieloblasto, que al madurar se transforma en el monocito que hallamos normalmente en la sangre.

En resumen: en la sangre normal existen las formas maduras: polinucleares granulosas (neutrófilos, eosinófilos, basófilos), linfocitos y monocitos; las células inmaduras: mieloblastos, promielocitos, mielocitos, metamielocitos; linfoblastos; y monoblastos, sólo se encuentran en la sangre patológica, principalmente en las leucemias; y, en estado normal como en el patológico, en la médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, etcétera.

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