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Fisioterapia: Técnicas Globales de Tratamiento de la Hemiplejía

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 TÉCNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO DE LA HEMIPLEJÍA

Toda técnica de recuperación funcional que se elija, se debe ensayar con el paciente y poner a prueba su todo dentro de la misma sesión terapéutica; esto obliga, para obtener buenos resultados, a variar el tratamiento conforme a las respuestas del paciente.

Las técnicas dependerán de la etapa de recuperación que pueden ser:

. Etapa de flacidez o inicial.

. Etapa de espasticidad.

. Etapa de recuperación relativa.

La separación entre las etapas establecidas no es clara.

  • Etapa de flacidez: Se enseñará al paciente a darse la vuelta y apoyarse sobre el lado sano en la cama lo más pronto posible.

Durante breves espacios de tiempo se puede hacer que el enfermo descanse sobre el lado afectado con el hombro inferior situado hacia delante y el codo extendido en supinación, esta posición contribuye a evitar que el codo entre en flexión espástica.

Cuando el enfermo está en decúbito dorsal la cabeza debe hallarse en flexión lateral hacia el lado sano.

En esta etapa se cuidará de luchar contra la aparición de espasticidad que nos dará unas modalidades posturales que se deben evitar y que son: depresión de la cintura escapular, aducción y rotación interna del brazo, flexión de codo y dedos, flexión de muñeca con pronación y desviación cubital; en el miembro inferior se evitará la inversión del pie, rotación externa del muslo y extensión simultánea de cadera, rodilla y tobillo.

Se enseñará al hemipléjico el rodillo moviendo tronco, cabeza, cintura escapular y caderas para volverse sobre el lado sano.

Los movimientos a practicar serán elevación del brazo en rotación externa, movimientos del brazo hacia delante y arriba, extensión del brazo hacia atrás. Es importante cuidar de que no se flexione el codo y la muñeca.

En cuanto al miembro inferior, las movilizaciones comprenden rotaciones de la pelvis, extensión de las rodillas manteniendo en flexión las caderas y extensión de las caderas manteniendo en flexión las rodillas con el pie dorsiflexión y eversión.

Después se le enseñará a rodar para pasar del decúbito lateral al dorsal iniciando el movimiento con el tronco y siendo la cintura escapular la última en rodar hasta el decúbito supino. Cuando el paciente está tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en rotación externa practicando la pronación y supinación del antebrazo con el codo en extensión.

En decúbito supino se llevarán ambas piernas flexionadas y juntas hacia los lados, se flexionará la pierna afectada hacia el abdomen.

La flexión del hombro se hará con la rotación externa del miembro superior manteniendo la cintura escapular hacia delante; después se indicará al paciente que mantenga el miembro superior en elevación y en posiciones intermedias.

Después del decúbito lateral y supino, se pasa a la posición de sedestación al borde de la cama apoyándose con el miembro superior sano. Se le solicitará que incline la cabeza hacia el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo; luego se le ordenará que se apoye con el miembro superior afectado y extienda el codo de ese lado.

Posteriormente se harán inclinaciones de tronco hacia delante flexionando las caderas, extendiendo el cuello y apoyando sus manos con los codos extendidos en lo hombros del fisioterapeuta que se colocará delante del enfermo reduciendo así la tendencia a caerse.

  • Etapa de espasticidad: La mayoría de los pacientes toman contacto con el tratamiento en esta etapa.

En decúbito dorsal se elevará el brazo y se flexionará el codo tocando la cabeza con la palma de la mano y después se extenderá el codo manteniendo el brazo en posición elevada y en diversas posiciones intermedias.

En decúbito lateral se ejecutará de forma activa la abducción del brazo en rotación externa seguida de flexión del codo hasta tocar la cara y vuelta a la posición inicial.

Se harán flexiones y extensiones de rodilla con cadera extendida; es difícil obtener dorsiflexión y dorsiextensión del tobillo con independencia de la posición de rodilla y cadera pero se intentará.

Para trabajar el tobillo se hará en decúbito dorsal con la pierna en semiflexión y pie apoyado; el enfermo intentará el movimiento activo libre del tobillo el cual se puede estimular mediante masaje de la superficie externa del dorso del pie.

En decúbito dorsal, es importante la ejecución del puente y posteriormente desde esa posición, se elevarán los pies alternativamente.

Se rotará desde el decúbito dorsal hasta el lateral sobre el lado sano iniciando el movimiento en la pelvis y cadera y siguiendo con el tronco y el hombro. Desde el decúbito lateral se pasará a trabajar el rodillo hasta el decúbito ventral consiguiendo con ello una extensión de la columna que normalmente se hará mantenido flexionada. En el decúbito ventral se mantendrán los codos apoyados en la mesa de trabajo cuidando que el antebrazo enfermo esté orientado al frente. En esta posición se practicará la flexión y extensión de la rodilla de forma completa así como parando el movimiento en posiciones intermedias.

Otro ejercicio del decúbito ventral consiste en la traslación alternante del peso que soportan los miembros superiores cambiando el peso de un brazo a otro. Es conveniente que durante todo ejercicio en decúbito ventral el cuello permanezca en ligera extensión.

Desde la posición en decúbito ventral se pasa a la posición de rodillas, primero se extienden los codos y se apoyan las manos en la mesa, en ocasiones será necesario ayudar a la extensión del codo afectado, después se flexiona la pierna enferma y se carga el peso en ella antes de flexionar la pierna sana, en esta posición de cuadripedia se harán desplazamientos del peso sobre el lado enfermo y balanceos hacia delante y atrás; después se levantan alternativamente los miembros sanos cargando todo el peso sobre el lado enfermo. Trasladando el peso hacia atrás, estirando la columna y colocando los brazos a los costados se consigue pasar de la posición de cuadripedia a la de arrodillado; después se balanceará el peso lateralmente y se instará al enfermo a que extienda sus caderas.

En posición de sedestación se trabajará la dorsiflexión del pie manteniendo el talón en el suelo. Se corregirá la abducción de la pierna afectada.

Para estimular la flexión dorsal del pie se pueden hacer masajes suaves de la cara plantar de los dedos. La columna estará en extensión y las caderas bien flexionadas. El brazo y mano enfermos se extienden y apoyan en la mesa y se trasladará el tronco hacia delante y hacia atrás para ganar equilibrio. Así mismo, se flexionará y extenderá la rodilla afectada intentando que el pie permanezca en una posición neutra de flexoextensión. También en posición sedente se elevará el brazo afectado extendido y en rotación externa volviendo después a la posición inicial.

Para levantarse desde la posición de sentado es esencial que el enfermo aprenda a apoyar todo su peso sobre la pierna afecta flexionada mientras la va extendiendo gradualmente, por tanto, al intentar ponerse en pie cargará el peso todo lo posible en la pierna enferma, para ello el pie sano se adelantará y el principio se la ayudará en la acción colocándonos delante de él y tirando de sus brazos. El acto de levantarse se practicará al comienzo con taburetes elevados disminuyendo gradualmente la altura.

Una vez conseguida la bipedestación, se ejecutarán desplazamientos laterales del peso del cuerpo cuidando siempre de la extensión del miembro superior. Así mismo se harán desplazamientos hacia delante y hacia atrás sobre el miembro inferior afectado desplazando la pierna sana.

Otro ejercicio consiste en la flexión de la rodilla con cadera extendida de forma ayudada seguido por mantenimiento de diversas posiciones intermedias.

Se ejecutarán pisotones hacia delante en bipedestación así como marcha adelante y atrás deprimiendo la cadera afecta para conseguir una marcha lo más fisiológica posible.

Es necesario coordinar la marcha con los movimientos asociados de la cintura escapular, para ello el fisioterapeuta cogerá las manos del paciente colocándose delante de él y activando la cintura escapular de manera inversa a como el paciente active su cintura pélvica.

- Etapa de recuperación relativa: En esta etapa se deben trabajar los movimientos aislados y finos, para ello se inmovilizarán las articulaciones vecinas y sólo se dejarán trabajar aquellos movimientos que nos interesen independizándolos del resto; estos movimientos finos se ejecutan en diversas posiciones del miembro.

En este apartado se trabajarán, sobre todo, los movimientos del pie y de la mano como son: elevaciones de punteras y de talones, flexión y extensión plantar de dedos, lateralizaciones de pie, prehensión, flexoextensión de dedos de la mano, lateralización de la muñeca, oponencia del pulgar, soltar objetos asidos, etc.

A fin de cuentas, cada fisioterapeuta elaborará en cada una de las etapas su modo particular de hacer inhibiendo las reacciones anormales y facilitando las más adecuadas par ampliar el abanico de respuestas motoras.

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Fisioterapia: Reeducación de la Mano Hemipléjica

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REEDUCACIÓN DE LA MANO HEMIPLÉJICA.-

En el enfermo hemipléjico es la mano afectada la que generalmente más problemas va a dar de cara a una recuperación completa, esto es debido a que las funciones de la mano son muy variadas y sus movimientos de extremada finura.

Antes de comenzar cualquier reeducación de la mano se procederá a un estudio de sus funciones que generalmente se habrá hecho ya en la evaluación general del enfermo.

Los movimientos que se explorarán y clasificados por articulaciones son:

. Articulación radio cubital inferior- desplazamiento del radio alrededor del cúbito.

. Articulación de la muñeca- flexión, extensión, abducción y aducción.

. Articulaciones metacarpofalángicas- flexión, extensión, abducción y aducción. También se explorará las rotaciones pasivas que siempre serán discretas.

. Articulaciones interfalángicas- Se explorará la flexión, extensión, ligeras rotaciones pasivas pero nunca se forzarán las lateralizaciones.

Una vez hecho el balance articular y muscular se procederá a una exploración de las fundones de la mano como son: Pinza ungueal, pinza bidigital, pinza digitotenar, giros de de muñeca, apoyo palmar, pulsación monodigital, extensión (abrir una tijera) y asimiento (agarrar objetos de diversa forma y peso).

En la mano hemipléjica nos podemos encontrar con flexión de muñeca, desviación cubital, dedos en garra e imposibilidad de hacer cualquier tipo de pinza por lo que lo más importante en este tipo de reeducación es prevenir toda rigidez y mantener las articulaciones libres en todos sus arcos de movimiento, para ello se usará la cinesiterapia pasiva desde el comienzo de la enfermedad y si es necesario se ejecutarán movimientos forzados con el único límite de dolor y la inflamación.

En cuanto a las movilizaciones libres y con resistencia es aconsejable comenzar con ejercicios de relajación tales como flexión forzada de muñeca con el antebrazo apoyado y relajar, extensión forzada de muñeca en la misma posición y relajar, flexionar y extender los dedos con fuerza varias veces y relajar, extensión forzada de dedos con abducción y relajar, etc.

Es importante que el hemipléjico se de cuenta de cual es el movimiento que está haciendo en cada momento y debemos enseñarle cuando están bien hechos para que tenga una perfecta percepción de los movimientos y pueda así integrarlos en sus esquemas de movimiento.

Entre los muchos ejercicios existentes, tenemos:

. Pronosupinación con el antebrazo fijado.

. Flexoextensión de muñeca con puño cerrado y abierto.

. Lateralizaciones de muñeca.

. Flexoextensión de la articulación metacarpofalángica independientemente con cada dedo y todos a la vez.

. Flexoextensión de I.F.P. e I.F.D. independientemente con cada dedo y todos en conjunto.

. Abducción y aducción de los dedos de forma independiente y todos en conjunto.

. Con la palma hacia abajo y sobre la mesa, levantar cada dedo independientemente y todos en conjunto.

. Hacer circunferencias con los dedos.

. Aproximar y separar el pulgar.

. Circunducción del pulgar.

. Oponer el pulgar a la base del meñique.

. Oposición del pulgar a los demás dedos.

. Teclear con cada dedo independientemente sobre la mesa y después sucesivamente con todos.

. Trabajar la habilidad, por oponencia del pulgar, sujetar pelotas de diversos tamaños, lentejas, etc.

. Hacer girar un bastoncillo entre los dedos sin el concurso del pulgar.

. Ejercicios variados de asimiento brusco.

. Amasamiento de pasta de modelar o pasta de manos.

. Manipulación de objetos de diversa forma y peso; los pesos empleados irán desde pocos gramos hasta unos 3 Kg. En los ejercicios con pesos crecientes cuidaremos de que sea la mano ejecutora y no haya ayuda del antebrazo.

. Ejercicios con muelles para flexiones.

. Desplazamientos de objetos con la extensión de los dedos.

. Abrir una pinza de ropa por oponencia con todos y cada uno de los dedos.

. Coger unas cartas de juego y abrirlas y cerrarlas en abanico con los dedos.

El propio enfermo puede desde estadíos tempranos, ejecutar ejercicios con ayuda de la mano sana como son:

  • Entrelazando los dedos hacer flexoextensiones de ambas muñecas.
  • Entrelazando los dedos con las palmas hacia adentro, volverlas hacia fuera estirando los brazos con lo que conseguiremos una extensión de muñeca y dedos forzada.
  • Movilizaciones de los dedos en sentido longitudinal asiendo cada dedo independiente con la mano sana.
  • Rotaciones de los dedos con la mano sana.

A medida que vamos avanzando en la recuperación de la mano hemipléjica se puede decir que las técnicas a usar se encuentran a caballo entre la cinesiterapia y la ergoterapia.

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Fisioterapia: Terapia Ocupacional en la Hemiplejía

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TERAPIA OCUPACIONAL EN LA HEMIPLEJÍA.-

El término de terapia ocupacional es el adoptado en los países anglosajones mientras que el término ergoterapia fue adoptado por los países latinos. El significado etimológico de la palabra ergoterapia es tratamiento por el trabajo y se define como el conjunto de actividades o entretenimientos aplicados con objeto de ayudar a una recuperación funcional determinada. Mediante la participación activa del enfermo en diversas actividades se pretende que vuelva a la normalidad de la vida anterior al accidente hemipléjico.

La ergoterapia se usa también en otros enfermos, ya físicos, ya psíquicos.

La terapia ocupacional perfecciona la ejecución de movimientos, mejora el psiquismo, y permite una readaptación profesional, si es posible, en el mismo puesto de trabajo anterior.

La ergoterapia nace en Francia en el siglo XVIII como consecuencia de las ocupaciones en que eran empleados los enfermos mentales recluidos en algunos manicomios; pero es la primera guerra mundial la que potencia esta forma de trabajo y ya se consolida durante la segunda guerra.

Antes del comienzo de la ergoterapia, se estudiarán los balances musculares y articulares del paciente, la edad, actividad profesional, otro tipo de actividades habituales del enfermo; así mismo, se tendrá en cuenta el psiquismo propio de cada hemipléjico, comportamientos y nivel cultural. Posteriormente se hará un estudio de funciones que puede ejecutar así como el grado de independencia de que es capaz en las actividades habituales diarias como son vestirse, comer, escribir, etc.

Toda actividad elegida por el terapeuta ocupacional debe tener un objetivo a conseguir y siempre debe interesar al paciente.

Las principales actividades de la terapia ocupacional son:

  • Tejidos: Se usa para trabajar movimientos complejos de muñeca, antebrazo y mano y estimula la coordinación entre los dos miembros superiores.
  • Cestería: Recupera los movimientos finos de la mano.
  • Cerámica: Coordina los movimientos entre miembros superiores e inferiores.
  • Marroquinería: Sus fines son similares a la cestería.
  • Mecánica: Estimula los movimientos de prehensión y en general la fuerza de la mano. Es preferido sobre todo por los hombres.
  • Carpintería: También es de elección sobre todo por los hombres. Se usa para la coordinación de miembros superiores y fortalecimiento.

Existen otras muchas actividades a elegir.

Es cometido del ergoterapeuta el entrenar al hemipléjico para sus actividades diarias no sólo mediante actividades variadas sino directamente ejecutando esas acciones que después tendrá que usar en su domicilio; entre estas actividades están el enseñarle a vestirse y desvestirse, enseñarle a comer, a escribir, a cocinar y a solucionar sus problemas de higiene.

Incluso en tratamientos ideales se debería de adaptar el propio domicilio del hemipléjico para que se valga por sí mismo.

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Fisioterapia: Fisioterapia Respiratoria en el Hemipléjico

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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL HEMIPLÉJICO

En la hemiplejía, por lo general, no hay afectación grave de la función respiratoria, no obstante, se debe cuidar el aparato respiratorio del enfermo en orden a evitar complicaciones por éxtasis pulmonar, aparte de cualquier afección añadida en casos determinados.

Hay que tener en cuenta que el enfermo hemipléjico durante los primeros días de su proceso permanecerá encamado y generalmente poco ventilado. Posteriormente cuando comience su sedestación y bipedestación tendrá una tendencia a la inmovilización puramente mecánica del hemotórax del lado afecto aunque su musculatura respiratoria funcione perfectamente.

Por supuesto, que si el enfermo en los primeros estadíos de su enfermedad ha estado intubado, la fisioterapia respiratoria es indispensable.

En el paciente hemipléjico, para mantener permeables las vías respiratorias se puede utilizar:

. Tos asistida.

. Percusión.

. Aspiración.

. Drenaje postural.

La tos asistida consiste en ordenar al enfermo que haga una inspiración profunda por la nariz seguido de una compresión de pocos segundos y una expulsión del aire por la boca de forma brusca. La posición del enfermo será preferiblemente sentado y siempre una posición cómoda. Al ejecutar la expulsión del aire, el fisioterapeuta comprimirá con cierta brusquedad las bases pulmonares.

La percusión se emplea para desprender secreciones y movilizarlas a bronquios de mayor luz y posteriormente ser expectoradas o aspiradas. Se colocará al paciente en una posición de drenaje adecuada y se comenzará la percusión que podrá ser con los pulpejos de los dedos o con toda la mano, aconcavándola, y moviéndola mediante flexoextensiones de muñeca. La percusión pulmonar necesita de entrenamiento y es una actividad cansada. Por término medio la percusión durará 5 minutos y no se hará sobre lesiones cutáneas o fracturas costales.

La aspiración sólo es de uso en el hemipléjico en los primeros estadíos de la enfermedad cuando permanece inconsciente y encamado, posteriormente no tiene aplicación. Se observarán técnicas estériles en el utillaje.

El drenaje postural es la técnica pasiva de movilizar secreciones poniendo el bronquio en posición declive para que las secreciones resbalen por acción de la gravedad. Esta técnica se asocia muy a menudo con la percusión.

Los drenajes de los lóbulos superiores se harán con el enfermo en posición sentada, y los de los inferiores en posición de Trendelenburg. Las posiciones de drenaje son variadas y exigen un conocimiento anatómico bastante exacto del aparato respiratorio.

Para localizar el segmento pulmonar a drenar es indispensable tener una experiencia auscultatoria anterior.

Cada sesión dura entre quince y treinta minutos.

Al finalizar cada sesión es conveniente hacer tos asistida.

En lo referente a la fisioterapia respiratoria preventiva es de especial interés la educación respiratoria del enfermo. Al hemipléjico se le enseñará una seria de normas como son:

  • Inspirar por la nariz y expirar por la boca.
  • Respirar a ritmo cómodo no demasiado rápido.
  • Tomar conciencia de las respiraciones abdominal y torácica normales.

Existen ejercicios respiratorios que pueden ejecutar el propio enfermo como son:

  • Elevación de brazos con inspiración y vuelta a la posición con espiración.
  • En posición sedente, elevación y relajación de hombros acompañando a la respiración.
  • En bipedestación o sedestación elevación de brazos hasta la horizontal con rotación externa de brazos.
  • Extensión de cuello y vuelta a la posición.

Existen muchos más ejercicios respiratorios generales que siempre tendrán dos movimientos, el primero se acompañará de inspiración y el segundo de espiración.

Hay ejercicios respiratorios de especial importancia en la hemiplejía por servir para la respiración unilateral que nos permitirá ejercitar el pulmón del lado afectado, algunos de estos ejercicios son:

. Decúbito lateral sobre el lado sano, con el brazo debajo del tórax, hacer respiraciones profundas costales.

. Decúbito lateral sobre el lado sano, miembro superior afectado por encima de la cabeza, hacer respiraciones profundas.

. Sedestación, brazo afectado elevado en tensión y brazo sano con depresión escapular forzada hacer respiraciones profundas.

Siempre en los ejercicios respiratorios libres se debe tomar conciencia de lo que se hace y para qué sirve.

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Fisioterapia: Afasias en el Hemipléjico

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AFASIAS EN EL HEMIPLÉJICO.-

Según Déjerine la afasia es una perturbación del lenguaje, caracterizada por la pérdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afásico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente dificultad alguna para la expresión o comprensión.

Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicación cerebral de los centros que tienen relación con la palabra y la escritura; uno de los esquemas más utilizados para esta comprensión es el llamado polígono de Grasset.

 

 

1.- Centro de la memoria de la palabra hablada.

2.- Centro de la memoria de la palabra escrita.

3.- Centro motor de la palabra.

4.- Centro motor de la escritura.

5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).

Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi siempre se observan en los hemipléjicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen la lesión en el hemisferio cerebral izquierdo.

Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teorías de Pierre Marie y Head por otro.

A la vista del polígono de Grasset es fácil comprender que las afasias pueden ser:

-Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar aún teniendo su sistema fónico intacto pero sí conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulación de la palabra de origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el número de sílabas de una determinada palabra.

La lectura y la escritura no están alteradas.

-Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresión; el enfermo no entiende lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulación de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia o jergofasia.

Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programación de un acto motor). Es rara en la hemiplejía.

-Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresión y de comprensión, es decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existe alteración para la comprensión verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto.

Esta es la afasia más frecuente en la hemiplejía.

A la vista de lo anterior, es fácil comprender que la exploración de toda afasia es relativamente fácil investigando sobre la comprensión y la articulación propia de la palabra.

Se explorará la palabra espontánea, la palabra repetida, la comprensión de la palabra, la lectura y la escritura.

Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consideró el lenguaje como un proceso cortical integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras.

Head define la afasia como un defecto en la expresión y memoria de los símbolos y las clasifica en:

-Afasia verbal: La pronunciación está perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal. Correspondería a la afasia motriz clásica.

-Afasia nominal: Se olvida de la significación de las palabras.

-Afasia sintáctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia.

-Afasia semántica: El enfermo no comprende las frases aunque sí las palabras aisladas.

Tanto la afasia nominal como la sintáctica y la semántica se podrían clasificar dentro de la afasia sensorial de Wernicke clásica.

A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS.-

Íntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinación.

Las apraxias pueden ser:

-Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita.

-Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo. Hay una intercepción entre la praxis y el área motora.

-Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.

Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipléjico y en bastantes ocasiones también se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano.

La agrafia sería un trastorno apráxico de la mano de la escritura.

Los trastornos apráxicos en el hemipléjico pueden afectar también a los músculos de la cara existiendo entonces amimia.

ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.-

Este tipo de alteraciones son muy variables de aparición en el enfermo hemipléjico hasta el punto de que en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas.

Las más importantes son:

-Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos.

La lesión se encuentra en las áreas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociación. Las agnosias más frecuentes son:

*Agnosias visuales:

-De objetos.

-De símbolos.

*Agnosias auditivas:

-Ruidos en general.

-Símbolos-Palabras (afasia sensorial).

-Hemianopsia: Es la pérdida de visión de una mitad del campo visual.

La hemianopsia que acompaña en ocasiones a la hemiplejía es la homónima por lesión que afecta al trayecto intracefálico de las vías ópticas.

(Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstáculos que caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parálisis).

-Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para la percepción del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperación.

-Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipléjico “olvida” su mitad del cuerpo paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho.

-Dolor talámico: El Tálamo está situado en el mesencéfalo y actúa como centro de recepción y comunicación de los impulsos aferentes que le llegan por las vías sensitivas. Está muy cerca del tercer ventrículo del que forma su pared externa, y del ventrículo lateral del que es suelo, y en vecindad íntima a los ganglios basales y muy próximo a la cápsula interna.

Al tálamo pueden atribuirse la percepción de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Del tálamo también depende la selección de los estímulos sensitivos y el envío a su destino, generalmente la corteza cerebral.

En algunas ocasiones, el enfermo hemipléjico, cursa con un cuadro de dolor talámico que son dolores de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talámico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronóstico de un hemipléjico con dolor talámico es bastante oscuro.

CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El término hemiplejía congénita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo muy raro observar este último caso; normalmente la hemiplejía que se la califica de congénita es aquella que se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raros los casos en los que la hemiplejía es consecuencia de malformación congénita cerebral o accidente intrauterino.

Por el contrario, la hemiplejía infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapa de la infancia siendo su etiología principalmente infecciosa o traumática.

La hemiplejía congénita se descubre precozmente podo después del nacimiento al observar que el R.N. no mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se encuentran rígidas.

La hemiplejía infantil aparece de forma súbita no siendo raro que curse con convulsiones y pérdidas de conciencia; las convulsiones predominarán en el lado que posteriormente se paralizará. La epilepsia es una secuela muy habitual en la hemiplejía infantil.

Es raro que la hemiplejía infantil comience de forma gradual siendo mucho más común su forma explosiva.

Tanto la congénita como la infantil pueden ir acompañadas de déficit mental.

Este tipo de hemiplejías no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que es donde el pronóstico es más incierto.

EVALUACIÓN DE LA HEMIPLEJÍA.-

Ante un enfermo hemipléjico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipléjico que nos van a ir diciendo cual es la evolución del paciente y sus posibilidades de recuperación.

Toda evaluación en la hemiplejía deber ser contínua puesto que se producirán cambios casi a diario.

Una vez que se tiene práctica, la evaluación de un hemipléjico, no lleva mucho tiempo y nos permite hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente.

No hay que olvidar hacer una pequeña historia de su estado general aparente, así como de los procesos patológicos anteriores.

La evaluación debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuará hasta conseguir la máxima recuperación funcional del paciente.

Los balances que se deben hacer son los siguientes:

  • Balance analítico:

-Balance ortopédico.- Se hará un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parálisis buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas.

Es importante anotar la aparición de dolor articular y a que grados y en qué arcos se produce.

-Balance motor.- Se anotarán los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se hará un balance muscular global por si existiese algún tipo de movimiento voluntario en el lado afecto.

-Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bíceps, flexores de la mano y dedos y pronadores en el miembro superior.

Hay que tener en cuenta que la espasticidad varía con el tiempo, emociones, fatiga, posición del paciente, etc. Por lo que se precisará cual ha sido la posición de la exploración.

Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha resistencia muscular varía según los parámetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del estímulo.

En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados:

-Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contracción.

-Grado 1.- Al estiramiento aparece contracción sólo visible o palpable.

-Grado 2.- Al estímulo de estiramiento se nota un pequeño resalte.

-Grado 3.- Se desencadena una contracción clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos.

-Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.

En cuanto al parámetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es más importante.

En cuanto a la velocidad del estímulo, se emplean tres velocidades: pequeña, mediana y velocidad elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento.

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoración de la espasticidad depende en cierto modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitirá hacernos una idea clara de la afectación espástica del paciente.

-Anotación de las sincinesias.- Se anotará las sincinesias que aparecen así como su tipo.

-Anotación de las alteraciones sensitivas.

-Anotación de las alteraciones de las funciones superiores.

-Balance funcional: Se hará siempre una evaluación de las capacidades funcionales del individuo de cara a la realización de las actividades de la vida diaria.

Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser:

a/ Extremidad inferior

  • No puede estar de pie.
  • Bipedestación con las dos extremidades apoyadas.
  • Levantarse después de sentado (con o sin apoyo de brazos).
  • Se desplaza aunque sea patológicamente.
  • Marcha normal o casi normal.

b/Extremidad superior

  • Pone el brazo sobre una mesa (dejándolo caer).
  • Hace prensión leve (aguanta algo que se le pone en la mano).
  • Hace prensión activa pero grosera.
  • Hace prensión algo imperfecta.
  • Hace funciones finas de la mano (pinza).

Entre cada número de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estadíos, pero sirve para hacerse idea de lo que se pretende.

Naturalmente, los balances funcionales del hemipléjico pueden y deben ser mucho más complicados y enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente.

El balance funcional es el más importante de todos en el hemipléjico, ya que será en el que más claramente se reflejará la evolución de la recuperación del paciente que es lo que a fin de cuentas se pretenderá. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los demás balances, ya que si estos son satisfactorios la evaluación funcional deberá serlo también y viceversa.

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