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Oncología: Oncología Pediátrica- Tumores Hepáticos

Escrito por Administrator el . Publicado en Oncología

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Oncología Pediátrica - Tumores Hepáticos

 

Objetivos

 

 

 

- Conocer los aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos de los diferentes tumores hepáticos encontrados en la infancia.

- Identificar la presentación clínica de la patología

- Determinar las pautas de diagnóstico, estadificación, manejo y pronóstico del cancer hepático.

 


Generalidades.

 

Los tumores hepáticos conforman una gama heterogénea de neoplasias en las que predomina el hepatoblastoma (HB) dentro de las malignas y los tumores vasculares en las benignas. Entre las primeras, el hepatocarcinoma (HCC) prevalece en los escolares y adolescentes, y el hepatoblastoma en los lactantes, especialmente menores. La dificultad terapéutica en todos los casos depende del problema técnico para abordar estos tumores, muchos de ellos de gran tamaño, aparte del reto natural que implica tratar una neoplasia maligna en los casos de cáncer hepático de cualquier índole. El hepatoblastoma se define como un tumor originado de células precursoras hepáticas inmaduras con unas características morfológicas que imitan el desarrollo normal hepático

 

Embriología.

 

El hígado se origina a partir del endodermo; durante la cuarta semana del desarrollo embrionario aparece la yema ventral en la parte más caudal del intestino anterior en íntima relación con las venas vitelinas. La porción caudal va a dar origen a las vías biliares y la porción cefálica a las masas celulares que se extienden en sentido ventral y cefálico en el mesodermo esplácnico y que configurarán en un futuro el tejido hepático propiamente dicho, formando unos túbulos que se ramifican y anastomosan; los espacios intertubulares son ocupados por tejido conectivo y dentro de este a su vez, proliferan pequeños vasos llamados sinusoides. Tenemos entonces los 3 tejidos de los cuales derivan la mayoría de los tumores hepáticos: epitelial, conjuntivo y vascular. Los Hepatoblastomas se originan a partir de un precursor de los hepatocitos maduros, que determina su variedad histológica.

 

Etiología.

 

Hay cuatro factores diferentes relacionados con los tumores hepáticos malignos: genéticos, ambientales, infecciosos y los derivados de daño hepático asociado a cirrosis. Dentro de los primeros, es remarcable el síndrome de Beckwith Wiedeman con una tasa de 1:2.280 casos del síndrome, la cual es superior incluso a la del Tumor de Wilms y este mismo síndrome, lo que obliga a realizar un seguimiento estrecho con medición de alfafetoproteína (AFP) y ecografías seriadas en estos niños. Otros síndromes asociados con HB son la poliposis adenomatoide familiar, el síndrome de Li Fraumeni (alteración del gen supresor p-53 con aparición de diversos tumores familiares) y la trisomía 18.

 

Dentro de las ambientales se han atribuido como probables causas de HB los aceites, pigmentos, solventes, agentes limpiadores y productos de soldadura mediante exposición materna antes y durante el embarazo. Otro dato remarcable es la asociación de prematuridad con este tumor, involucrando un riesgo relativo de 15.64 en bebés menores de 1.000 gramos al nacer. En Japón el HB fue el 58% del cáncer en prematuros vivos menores de 1000gr. En casos de HCC la relación con prematuridad no se conoce, aunque se ha establecido una asociación de nutrición parenteral prolongada y este tipo de tumores.

 

Es muy clara la relación de Hepatitis B con HCC, a través de la cirrosis secundaria al daño hepático por el virus. Algunos países orientales han visto disminuir verticalmente la incidencia de carcinoma hepatocelular a raíz de la inmunización masiva para Hepatitis B; la transmisión directa vía placenta a los fetos se asocia con desarrollo de HCC en la segunda década de la vida; la infección posterior, produce tumores más tardíos, generalmente en la tercera década. La Hepatitis C también está implicada en menor grado con HCC, pero no en edades pediátricas.

 

La asociación entre cirrosis y carcinoma hepatocelular se observa frecuentemente en enfermedades congénitas o hereditarias que cursan con daño hepático como atresia biliar, colestasis familiar (Síndrome de Alagille), déficit de alfa 1 antitripsina, tirosinemia, glucogenosis, Budd-Chiari, enfermedad quística de las vías biliares, methotrexate, hormonas (andrógenos y estrógenos), neurofibromatosis, ataxia telangiectásica, deficiencia de glucosa 6 fosfato, uso prolongado de andrógenos, radioterapia local y anemia de Falconi.

 

Muchos de los tumores hepáticos aparecen de forma esporádica.

 

Epidemiología.

 

Son relativamente raros y constituyen del 0.5 al 2% de los tumores de los niños con una incidencia promedio de 1.6 por millón, correspondiendo el 0.9/ millón para el HB; es más frecuente en el oriente; para el registro poblacional de Cali ( 1977 – 1981 ), HB y carcinoma hepatocelular correspondieron a 2.7 casos/1.000.000 entre 10 y 14 años; para el siguiente periodo, ( 1987 – 1991 ) los tumores hepáticos fueron 1.7 casos/ 1.000.000 en varones y 1.6 casos / 1.000.000 en niñas. En el INC, sobre un total de 3641 pacientes entre 1980 y 1999 se presentaron 25 casos de HB y 9 de carcinoma hepático, con 10 casos de tumores malignos no especificados; el total de niños con cáncer hepático fue 44, (1.2%) 68.2% del sexo masculino; 76% de los HB se presentaron en menores de 4 años y 75% de los HCC en mayores de 10 años. Los otros tumores hepáticos se presentaron en un 81.9% entre los 0 y 9 años.

 

Conforman el 10% de los tumores en pediatría; 2/3 partes de las masas hepáticas en niños son malignas. Para el HB la edad media al diagnóstico es de 19 m, siendo más común en hombres. (2.0:1.0)

 

Solo 0.5-1% de los HCC ocurren en pacientes menores de 20 años y es raro en países occidentales: 1-2/10,000; en Japón el HCC y el cáncer gástrico son los tumores malignos más frecuentes del sistema gastrointestinal. Hay dos subtipos distintos: HCC convencional y la variante fibrolamelar, que es de mejor pronóstico.

 

En once series separadas revisadas por Weinberg y Finegold sobre 1,256 tumores hepáticos primarios benignos y malignos en niños, el 43% fueron HB, 23% HCC, 13% tumores vasculares benignos, 6% hamartomas mesenquimales, 6% sarcomas, 2% adenomas, 2% hiperplasia nodular focal, y 5% otros tumores.

 

Patología.

 

Con excepción del HCC, la mayoría de los tumores hepáticos son unifocales, aun cuando hemos visto HB multifocales; los tumores metastásicos en hígado corresponden generalmente a dos patologías: neuroblastoma en los lactantes menores y tumores de células germinales en escolares y adolescentes. Casi siempre son multifocales. Rara vez son encapsulados; los HB generalmente tienen áreas de necrosis dentro del tumor y pueden formar osteoide que hace evidente una densa calcificación. Los sarcomas usualmente son quísticos, a veces supremamente friables.

 

La clasificación histológica vigente define de la siguiente manera al hepatoblastoma:

 

- Epitelial fetal puro
- Fetal y embrionario
- Macrotrabecular
- Indiferenciado de células pequeñas (anaplásico)
- Mixto epitelial y mesenquimal con rasgos teratoides
- Sin rasgos teratoides
- No clasificable

 

El fetal puro es el de mejor pronóstico.

 

Presentación clínica.

 

La manifestación más frecuente, común a todos los tumores hepáticos, es la presencia de masa abdominal proveniente de la mitad superior del abdomen y creciendo hacia la mitad inferior y el lado contralateral del sitio donde se originó el tumor primario; comúnmente se acompaña de dolor y distensión abdominal. En menor frecuencia se observan vómito, palidez, anorexia, pérdida de peso y diarrea, generalmente en los casos avanzados.

 

El hepatoblastoma es propio de niños de 0 a 3 años, generalmente es unifocal y puede estar asociado a síndromes de sobrecrecimiento (Beckwith Wiedeman y/o hemihipertrofia); algunos tumores producen gonadotrofina coriónica y los niños pueden tener indicios de pubertad precoz. A veces su presentación es abrupta por ruptura del tumor; (abdomen agudo) 10% de los casos son detectados por examen físico de rutina; 40 % de los pacientes se presentan en estadíos avanzados y 20 % con metástasis pulmonares. Entre los antecedentes, es importante recabar el peso al nacer, prematurez, tipos de exposición materna y antecedentes familiares de poliposis familiar adenomatoide o Síndrome de Li-Fraumeni.

 

La ictericia no se ve frecuentemente, se observa más en el HCC que en el HB y es propia de los rabdomiosarcomas generalmente primarios de las vías biliares. El HCC es más común entre los 5 y 18 años, puede estar asociado a cirrosis con o sin Hepatitis B; a veces se presenta esplenomegalia y policitemia y generalmente es multifocal.

 

En el examen físico es importante documentar la presencia de hemihipertrofia, talla alta, paladar hendido, macroglosia, onfalocele, hernia umbilical, ductus arterioso persistente, Tetralogía de Fallot, malformaciones genito-urinarias o displasia del pabellón auricular, lo que nos puede evidenciar que hay alguna patología asociada o pre-existente. En los casos avanzados es frecuente ver pacientes emaciados, con una gran masa abdominal y circulación colateral; el HB y el HCC hacen metástasis generalmente a pulmón, intrahepáticas y con menor frecuencia a cerebro y hueso, pero generalmente estas no dan manifestaciones clínicas hasta los casos terminales. Los sarcomas adicionalmente hacen metástasis a médula ósea.

 

El hemangioendotelioma es más frecuente en mujeres y se presenta en un 6 % antes de los 6 meses de vida; puede cursar con falla cardiaca sin cardiopatía congénita resistente al tratamiento médico debido a fístulas arteriovenosas intrahepáticas o con trombocitopenia, anemia y coagulopatía (Síndrome de Kasabach-Merritt). Clínicamente hay hepatomegalia, hemangiomas cutáneos y algunas veces se encuentra un soplo sobre el hígado. Raras veces presenta síntomas o signos hepáticos, pero puede haber disnea por la distensión abdominal masiva. Ocasionalmente hay ruptura espontánea con hemorragia fatal. La tríada clínica característica está conformada por hepatomegalia, falla cardiaca y hemangiomas cutáneos.

 

El hamartoma mesenquimal es el segundo tumor benigno más frecuente de la infancia; es una lesión solitaria usualmente en el lóbulo derecho. Se puede presentar con distensión abdominal progresiva, masa en hipocondrio derecho o hepatomegalia y ocasionalmente falla cardiaca. Con frecuencia son tumores muy grandes. Los hemangiomas hepáticos son raros en los niños, usualmente están esclerosados o son hallazgo en una autopsia.

 

El neuroblastoma metastásico de los lactantes menores, generalmente se presenta con cuadros severos de distensión y compresión secundaria; los tumores de células germinales metastásicos a hígado generalmente son asintomáticos a menos que el compromiso sea masivo, en estos casos hay hepatomegalia, distensión y ascitis. Para mayor información, consultar los respectivos capítulos.

 

Diagnóstico.

 

Ante la sospecha de masa hepática se debe hacer una ecografía como medida inicial, es el único estudio a realizar en el sitio de origen del niño; este examen nos puede localizar el tumor primario, decirnos si es uni o multifocal y sobretodo, evaluar si la vena cava inferior está permeable hasta la aurícula derecha o si por el contrario hay trombo tumoral; la radiografía simple solo nos permite ver las calcificaciones. Las imágenes nos permitirán evaluar la extensión de la enfermedad intrahepática, el potencial de resecabilidad hepático y la presencia o ausencia de enfermedad extrahepática.

 

El examen más recomendable para nuestro medio es el TAC abdominal y pélvico con doble contraste, el cual precisa perfectamente los datos de la ecografía. Se ha discutido mucho acerca de las imágenes para evaluar las estructuras vasculares; la arteriografía por sus riesgos y dificultades ha perdido el lugar preponderante que tuvo y está siendo reemplazada por la angioresonancia o la angiografía de sustracción digital. Para el diagnóstico diferencial de los tumores vasculares, puede ser útil la gammagrafía con glóbulos rojos marcados.

 

Los estudios de extensión en los tumores hepáticos epiteliales primarios se limitan a una radiografía y TAC simples de tórax para la evaluación inicial, seguidas de controles con placas simples más adelante en la evolución del paciente. Para los sarcomas, se agregan la gammagrafía ósea y el aspirado y biopsia bilateral de médula ósea.

 

Aparte del cuadro hemático con reticulocitos y plaquetas, se deben solicitar perfil de coagulación, química sanguínea completa, perfil de hepatitis B y C, alfafetoproteína que es el marcador por excelencia para los hepatoblastomas y muchos HCC; es importante tener en cuenta su curva de descenso que inicia en los prematuros entre134,734+/-41,444, los neonatos 48,406 +/- 34,718, a las 2 semanas 33,113 +/- 32,503, en las dos siguientes 9,452 +/- 12,610, para llegar a los 6 meses a 12.5 +/- 9.8 y a los 8 meses a las cifras normales. (por debajo de 15ng/Dl.) También se determina la gonadotropina coriónica, pues algunos hepatoblastomas la producen.

 

Estadificación.

 

No hay un sistema único de estadificación para los tumores hepáticos de los niños. Para ilustración de los lectores, presentamos los 3 más usados para HB en la actualidad.

 

La clasificación del POG hace énfasis en la variedad histológica (favorable –fetal pura-) o desfavorable (otra histología). Menos reciente, la del CCG/POG (Children Cancer Group/Pediatric Oncology Group) se fijaba en la resección inicial previa a quimioterapia; evidenciada la buena respuesta de los tumores a esta modalidad de tratamiento; aparece la clasificación del intergrupo europeo para tumores hepáticos, (SIOPEL) denominada pretext que divide el hígado en 4 segmentos (figura 1) y se basa en imágenes pre-operatorias: lateral y medial en el lóbulo izquierdo y anterior y posterior en el derecho. El compromiso de un segmento configura el estado I; dos segmentos el II, 3 segmentos el III y hasta aquí serían resecables mientras no haya compromiso de venas porta o hepáticas de los segmentos no resecados. Las letras corresponden a: V vena hepática, P vena porta, E extrahepático y M metástasis.

 

 

 



 



Figura 1

 


Tratamiento.

 

El control local, en este caso la cirugía, sigue siendo la piedra angular para el tratamiento de los tumores hepáticos malignos y benignos. Es difícil obtener la curación sin la resección completa del primario. La quimioterapia indudablemente ha marcado diferencia en la tasa de curación de estos tumores; su utilización pre-operatoria (neoadyuvante) es frecuente por los estados avanzados a los que llegan estas neoplasias. La radioterapia tiene indicaciones escasas, muy puntuales. Para el HCC, la posibilidad de curación se torna más remota, pues usualmente se presenta compromiso multifocal y la respuesta a quimioterapia no es muy favorable.

 

El hemangioendotelioma merece un comentario aparte. Cuando se presentan las complicaciones mencionadas previamente, la vida del bebé está en juego. La modalidad terapéutica más utilizada en la actualidad es la embolización por vía endovascular mediante unos pequeños artefactos denominados “coil”, los cuales bloquean la circulación hepática y usualmente controlan la disfunción que el bebé presenta. Quedan como segunda alternativa los corticoesteroides o eventualmente la resección hepática.

 

Pronóstico.

 

Son factores de buen pronóstico, la resección completa del tumor, los estadíos tempranos (I – II), las variedades histológicas fetal (HB) y fibrolamelar (HCC) y la rápida disminución de la AFP con la quimioterapia. Por el contrario, los factores de mal pronóstico son resección incompleta, estados III y IV (tardíos), las variedades histológicas diferentes a la fetal para el HB y el HCC convencional y la falta de descenso de la AFP con la quimioterapia.

 

En el Instituto Nacional de Cancerología, se revisaron las casuísticas de 2 períodos diferentes, observando que con el desarrollo de las nuevas tecnologías y la conformación de un grupo terapéutico, la sobrevida viene mejorando.

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