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Hematología: Anemias Hemolíticas Hereditarias

Escrito por Administrator el . Publicado en Hematología

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 Anemias Hemolíticas Hereditarias

 


Las anemias hemolíticas heredadas se deben a defectos congénitos de alguno de los tres componentes de los hematíes: la membrana, las enzimas o la hemoglobina.

Trastornos de la membrana de los hematíes. Estos suelen descubrirse fácilmente por las alteraciones morfológicas de los hematíes observables en los frotis de sangre periférica. Existen tres tipos de alteraciones hereditarias de la membrana eritrocitaria:
1) Esferocítosis hereditaria: se caracteriza por la presencia de hematíes esféricos debidos a un defecto molecular que afecta a una de las proteínas del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria. Este proceso suele tener una herencia autosómica dominante y una incidencia aproximada de 1:1000 a 1:4500. A veces, el proceso se manifiesta en la primera infancia, pero es frecuente que su diagnóstico no se haga hasta la vida adulta.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Anemia, esplenomegalia e ictericia (ictericia hemolítica congénita) que obedece al aumento de la concentración de bilirrubina no conjugada (de reacción indirecta) en el plasma. Es frecuente la litiasis por cálculos pigmentarios, incluso en la niñez. En los huesos largos se observa hiperplasia eritroide compensadora de la médula ósea acompañada de expansión de la médula hacia el centro de la diáfisis y, en ocasiones, de eritropoyesis extramedular, lo que a veces da lugar a la formación de masas paravertebrales visibles en la radiografía de tórax.

Como la capacidad de la médula ósea para aumentar la eritropoyesis es de seis a ocho veces lo normal y esto supera habitualmente la intensidad de la hemólisis en esta enfermedad, la anemia suele ser leve o moderada y puede incluso faltar. La compensación puede quedar interrumpida por episodios de hipoplasia eritroide desencadenados por las infecciones (parvovirus). La intensidad de la hemólisis puede aumentar transitoriamente en infecciones generales que inducen nuevos aumentos del tamaño del bazo. En ocasiones aparecen úlceras crónicas de las piernas parecidas a las que se observan en la anemia de células falciformes.

La alteración eritrocitaria característica es el esferocito. El volumen corpuscular medio (VCM) suele ser normal o algo bajo, y la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) aumenta hasta 350 a 400 g/L. La intensidad de la esferocitosis puede evaluarse midiendo la fragilidad osmótica de los hematíes expuestos a soluciones hipotónicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hematíe. Como los esferocitos tienen una superficie disminuida por unidad de volumen, no tienen mucha capacidad para captar agua y por tanto se usan en una concentración de solución salina más elevada que los hematíes normales.

En el examen microscópico, los esferocitos aparecen como células pequeñas sin palidez central. De ordinario no se producen cambios en la fragilidad osmótica salvo si los esferocitos constituyen más del 1 al 2 % de toda la población de hematíes. La esferocitosis hereditaria se caracteriza también por aumento de la fragilidad osmótica de los hematíes después de incubar la sangre completa a 37 ºC en condiciones estériles durante 24 horas. También es útil la prueba de la autohemólisis, en la que se mide la intensidad de la hemólisis espontánea que ocurre después de incubar los eritrocitos durante 48 horas en condiciones estériles.

En la esferocitosis hereditaria se usan alrededor del 10 al 50 % de los hematíes (frente a una lisis de menos del 4 % de los hematíes normales). La autohemólisis de los esferocitos se puede evitar en gran parte añadiendo glucosa antes de la incubación.

 

Patogenia. La alteración molecular de la esferocitosis hereditaria afecta a las proteínas del citoesqueleto estructural, principalmente a la espectrina que es responsable de anclar la doble capa de lípidos a la red del citoesqueleto básico. Alrededor del 50 % de los pacientes tiene también un defecto de ancirina, una proteína que forma un puente entre la proteína 3 y la espectrína. Los pacientes con herencia recesiva del déficit de ancirina tienen una anemia más intensa que aquellos otros pacientes, más frecuentes, que heredan el defecto de forma dominante. Un 25 % aproximadamente de los pacientes tiene una mutación que origina un déficit de la proteína 3 una anemia ligera cuya herencia es dominante.

La mayoría del 25 % restante tiene mutaciones de la espectrina, lo que ocasiona menor síntesis o autoasociación de la misma; el déficit de betaespectrina suele ser leve y de herencia dominante, mientras que el déficit de alfaespectrina es grave y de herencia recesiva. Cuando estas proteínas son defectuosas, la doble capa de lípidos no está bien sujeta y parte de ella desaparece por vesiculación, dando lugar a una célula más redonda y menos deformable. Debido a su forma y su rigidez, los esferocitos no pueden atravesar los intersticios esplénicos, especialmente los que limitan con los senos venosos del bazo, y quedan expuestos a un ambiente donde no puede mantenerse su elevado metabolismo basal, lo que provoca nuevas pérdidas de la superficie de la membrana.

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