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Odontología - Operatoria de Amalgama - Fase Clínica

Escrito por Administrator el . Publicado en Odontología

Odontología

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 “Operatoria de Amalgama. Fase Clínica”

El objetivo final de cualquier restauración es recuperar la función y la estética del mismo, es decir, hacemos una restauración morfológica y funcional del dt.

Hay q recordar q la amalgama no se adhiere al dt, sino q se retiene mecánicamente.

Ahora tenemos q decidir si colocamos el fondo cavitario o no.

 

Fondos Cavitarios (actualidad)

 

Debajo de la amalgama es conveniente colocar un fondo cavitario.

Podemos decidir realizar una protección pulpar antes del fondo cavitario(aunq las de OHCa están cada vez + en desuso); y después ya coloco el fondo el cavitario(FC).

El FC ha de servir como aislante térmico, químico, eléctrico y osmótico.

Debe tener un espesor mínimo de 1’5 mm.

Hasta ahora se han utilizado barnices pr amalgama pero en cavidades profundas sirven de poco. Se han realizado diversos estudios sobre estos y se ha visto q con el tiempo se resquebrajan, pierden estabilidad, pierde función,  x esto se deshecha, es decir, no se hace.

Por esta razón se utilizan 2 tipos de aislante:

1. Adhesivo dentinario: En cavidades menos profundas, alejado de la pulpa. Es el mismo q se coloca en los composites y se sigue la técnica del grabado ácido.

2. Ionómero de Vidrio: Sustituye muy bien a la dentina y se adhiere perfectamente a ésta sin necesidad de otro compuesto. Además me sirve pr conformar la cavidad dándole resistencia al dt. Es el FC de elección pr cavidades profundas, próximas a la pulpa donde necesito aislamiento. (Con el IV se puede hacer protección pulpar).

Comprobación de la Oclusión

Antes de comenzar la apertura cavitaria debo comprobar la oclusión del paciente y memorizarla.

Le hacemos morder el papel de articular, de forma que queden marcados los puntos de contacto con el antagonista, les echamos adhesivo dentinario y polimerizamos de esta forma están marcados en el dt todo el tiempo de la preparación cavitaria. Esto, claro está, en el supuesto de que los puntos de contacto no estén afectados por caries y no tengamos que eliminarlos.

Para comprobar la oclusión debemos usar el papel de articular del menor grosor posible, ya que  si no nos va a marcar puntos de oclusión que no existen.

Nota: El papel de articular de 100 m es el que se usa en prótesis y no vale, puesto que es muy grueso. Hay uno de 40 m, que también es bastante grueso, pero puede servir; aunque el ideal es el de 8 m (papel de Arthus). Lo mejor es empezar por papel de 40 y acabar con el de 8.


Colocación de matriz

(Esto es sólo indicativo, más adelante hay una clase única y exclusivamente de matrices)

Después de comprobar la oclusión, coloco el dique de goma y realizo la cavidad. La matriz la vamos a colocar siempre que sea necesario.

En clase II, coloco una matriz con una cuña para reestablecer el punto de contacto perdido. En las matrices metálicas al fijarlas siempre queda un hueco en la zona del lazo, por eso coloco la cuña, para que se fije completamente al contorno del diente.

X otra parte, la cuña debe ajustarse correctamente pr q no nos quede una obturación desbordante; y si ponemos la cuña demasiado alta nos va a deformar el pto el contacto.

Las matrices las colocamos siempre q sea necesario, como cuando vamos a reconstruir el pto de contacto, pero si no es ese el caso nos saltamos este paso.

SELECCIÓN DEL TIPO DE AMALGAMA

La selección la realizamos en función de:

1. sg el tipo de aleación

2. sg la relación entre aleación y Hg residual

3. sg su forma de presentación.

1. Selección de la amalgama en función del tipo de aleación:

(os recomiendo q miréis pr entender mejor esta pregunta, la parte de los tipos de amalgamas)

- La amalgama rica en Cu es superior a la tradicional en todos los aspectos excepto en autosellado, x lo q debemos elegirla.

- La amalgama tradicional se suele usar pr no colocar barniz, pero tendré peores propiedades mecánicas.

- Debemos saber q la aleación esférica es mejor q la de limaduras, ya q tiene mejores propiedades mecánicas debido a q necesita – Hg pr amalgamarse q la de limaduras. La de partículas esféricas presenta + fácil manejo y mejores propiedades químicas.

(El año pasado se dijo esto) Lo mejor es inclinarnos x una amalgama de fase dispersa con 2/3 de limaduras y 1/3 de partículas esféricas, ya q tienen facilidad de manejo mejores cualidades mecánicas y necesitan – Hg q el resto de las amalgamas pr amalgamarse.

- Si elegimos una aleación de limaduras, debemos de elegir las de microcorte mejor q las de macrocorte y corte medio, ya q las primeras se adaptan mejor a las paredes cavitarias y tienen mejor amalgamación.

- Utilizar amalgamas sin Zn si no es posible el aislamiento absoluto frente a la humedad, ya q en presencia de esta sufre expansión. X eso, en niños es mejor usar amalgamas sin Zn.

- La mejor elección sería poner una aleación de amalgama rica en Cu de fase dispersa (2/3 limaduras y 1/3 esféricas) con limaduras de Microcorte.

2. Selección de la amalgama en función de la relación entre aleación y Hg residual:

Debemos poner una amalgama con la q quede la menor cantidad posible de Hg residual.

Esto se soluciona con la técnica de EAMES o método del Hg mínimo, q consiste en añadir la cantidad mínima de Hg q sea suficiente pr amalgamarse.

El Hg mínimo en las amalgamas convencionales es del 50%, es decir, existe una relación 1:1 entre Hg y aleación; en las amalgamas de alto contenido en Cu de partículas esféricas es de 4:6, es decir hay un 40% de Hg, ya q las partículas esféricas necesitan de – Hg pr amalgamarse.


Consecuencias del Hg residual:

Esto lo hacemos huyendo del Hg residual q queda libre tras la cristalización de la amalgama, ya q empeora las propiedades xq:

- ­ las fases g1 y g2, y ¯ la fase g q es la + resistente, x esto empeoran las propiedades mecánicas.

- ­ la expansión retardada

- ¯ la resistencia a la tracción y compresión

- ¯ la resistencia a la deformación

- ­ el creep

- ­ el riesgo potencial de toxicidad

 

Aspecto de la Amalgama en función del contenido de Hg:

Si la amalgama tiene un exceso de Hg, se ve:

- muy brillante

- muy plástica

- muy fría

- se mezcla rápidamente con la aleación

Si la cantidad de Hg es normal:

- presenta un ligero brillo

- es plástica

- está tibia

- tarda el tiempo justo en mezclarse con la aleación

Si presenta poco Hg:

- la amalgama queda opaca

- se desmenuza

- está caliente

- no se mezcla bien

3. Selección de la amalgama en función de la forma de presentación:

Podemos utilizar 3 tipos de formas comerciales:

- comprar la aleación y el Hg y hacerlo en un mortero, como se hacía antiguamente

- usar cápsulas predosificadas

- o utilizar caplets, q son como las cápsulas, pero lo q haces es q aprovechas la cápsula y lo q compras es el relleno de ésta, de esta forma abaratas los costes.

 

Amalgamación o Trituración

La amalgama se pone en el vibrador y aquí es donde se produce la trituración. Debemos utilizar los tiempos indicados x la marca y el fabricante, ya q si no se puede producir la infra o supratrituración:

Si la mezcla está INFRATRITURADA:

- La masa presenta un aspecto: opaco, frío, poroso, granuloso, está disgregada, no se adhiere y no reproduce la huella digital al presionarla.

- La masa es poco plástica, porosa, granulosa y disgregada

- ­ la corrosión y la oxidación

- ¯ la resistencia a la tracción y compresión

- ­ la expansión inmediata

- ­ el creep

- Lento endurecimiento

- La superficie de la restauración será áspera y con alta tendencia a la pigmentación incluso después del pulido.

Si la mezcla está SUPRATRITURADA:

- La masa presenta un aspecto muy brillante, caliente y la bola está dura.

- ¯ la plasticidad x el inicio de la cristalización

- ¯ la expansión inmediata x el aumento de la difusión del Hg al interior de las partículas de la aleación. (O sea, ha habido mucho Hg y se introduce en las partículas)

- Mayor cristalización con ­ las fases g1 y g2, produciéndose como consecuencia la expansión retardada y la ¯ de la resistencia.

- ­ del creep

- Rápido endurecimiento

Si la amalgama está bien TRITURADA:

- La masa presenta un aspecto gris mate o ligeramente brillante, la bola es homogénea y estará tibia pero no caliente.

- La bola es plástica y se adhiere poco.

- La resistencia es máxima

- La superficie de la restauración pulida es brillante y conserva el lustre durante mucho tiempo.

 

Transporte e Inserción de la amalgama

 

Se realiza con el portamalgamas(x ej, el tipo Jero) q recoge el material del vaso DAPPEN y lo transporta e inserta en la cavidad. La amalgama se debe colocar en 3 o 4 min, pues sino se endurecerá, xq la cristalización estará muy avanzada, no se podrá colocar, y las capas no se unirán entre sí (entre un inserte y otro no va a ver unión).

Debemos desechar cualquier amalgama q lleve + de 3-4 min amalgamada.

El porta-amalgamas y el vaso DAPPEN pueden ser de distintos materiales y formas, todo depende del operador.

 

Condensación de la amalgama

 

Una vez q la amalgama está en la cavidad hay q condensarla con los atacadores o condensadores.

Los objetivos de la condensación son:

- Adaptar la amalgama a las paredes de la cavidad, pr q no queden burbujas o huecos

- Hay q conseguir un bloque compacto de amalgama, pr obtener la mayor densidad posible

- Se debe formar una masa homogénea

- Hay q eliminar todos los poros y zonas huecas (ya q no deben quedar burbujas, q harían q la amalgama se saliese)

- Con la condensación tb afloramos y eliminamos el Hg residual.

Con la afloración del Hg residual se consigue la unión de las distintas capas o insertos de amalgama, y así se obtienen una masa homogénea y compacta; y en la última capa es donde se elimina el Hg residual q es tóxico, con la ayuda de un recortador.

 

Condiciones pr realizar una buena condensación:

 

- Tener buena accesibilidad (se consigue con la extensión x conveniencia)

- Las paredes del dt deben ser resistentes pr q soporten la P de condensación

- Ausencia absoluta de humedad x lo q requiere la colocación del dique de goma

- Utilizar los condensadores de forma y tamaño adecuados pr cada cavidad.

Tb se puede hacer condensación mecánica, con un CA especial pr amalgama, la única ventaja q tiene ésta es q es + cómodo pr trabajar.

Tb se puede realizar la condensación ultrasónica, pero el inconveniente q tiene es q el ultrasonido hace q se evapore el Hg y los vapores de éste son tóxicos.

Tras la condensación de cada capa la superficie debe quedar siempre brillante, ya q ese brillo es indicativo de q hay Hg residual, q va a hacer q se unan las capas.

Primero se rellenan las zonas de + difícil acceso y se utilizan condensadores de pqña sección, y luego poco a poco ya se empiezan a usar condensadores de > sección.

Las amalgamas de partículas esféricas requieren ser condensadas con atacadores de sección mayor, pues sino las partículas se resbalan y en lugar de introducirlas las sacamos.

Pr condensar hay q usar una P suficiente, q es aquella q no deja huecos, homogeneiza la masa y aflora el Hg residual.

La cavidad hay q sobreobturarla siempre, ya q al condensar la última capa aflorará el Hg residual q hay q eliminar, y pr ello se elimina parte de la última capa, dejando la obturación ya bien hecha.

 

Acabado de la amalgama

 

Consta de las siguientes fases:

1. Bruñido inicial o precortado

2. Recortado o modelado

3. Ajuste oclusal, ya sin el dique de goma

4. Bruñido final (tb sin dique)

5. Pulido

 

  1. Bruñido inicial o precortado:
  2.  

Se realiza con el bruñidor de bola, primero se usa uno de bola grande, con el q se aprieta la superficie de la restauración, pr q se adapte mejor la amalgama a las paredes y pr q aflore el Hg residual.

Se consigue:

- Disminución de la porosidad

- ­ la resistencia a la corrosión

- ¯ el filtrado marginal

- Mejora de todas las propiedades mecánicas de los bordes de la cavidad

Después con la parte puntiaguda del bruñidor hacemos el premodelado de la superficie oclusal (aunq esto se va haciendo casi al mismo t q lo anterior)

 

  1. Recortado o modelado de la superficie O:
  2.  

En esta fase le damos la forma anatómica q tenía la superficie O al mismo t q seguimos eliminando el Hg residual q ha aflorado. O sea, eliminamos la capa de amalgama sobreobturada q contiene ese Hg.

Existen distintos tipos de recortadores o modeladores:

- Modelador de surcos, tiene forma como de cono, este es el primero q usamos modelando groseramente la anatomía.

- Hollenback, lo utilizamos en 2º lugar, se apoya en esmalte y amalgama y continuamos dando la forma anatómica y eliminando el Hg. Tiene forma de S y acaba en punta.

- Cleoide-discoide, tiene un extremo en forma de disco y el otro es en forma de lanza.

- Plano; aunq tb hay otros con muchas formas distintas.

 

 

 

La forma de usarlos es apoyando el instrumento en la superficie dentaria y arrastrando sobre la amalgama, así no dejaremos escalones entre el dt y la restauración.

Los recortadores hay q utilizarlos cuando la amalgama ya ha adquirido cierta dureza y opone resistencia, ya q si la amalgama está blanda y meto el recortador me la llevo entera.

Con una sonda de exploración recorto los bordes marginales de clase II, y pr remodelar las superficies proximales podemos hacerlo, pasando el explorador x la matriz.

 

3. Ajuste Oclusal:

 

Después del recortado, quitamos el dique de goma y realizamos el ajuste O, comprobando la oclusión con papel de articular y eliminando los ptos q creen una interferencia oclusal.

El exceso lo podemos quitar con recortadores o con fresas.

Nunca podrá quedar un pto de contacto en la interfase dt-material, ni en un reborde marginal, ya q sino se fracturará.

 

  1. Bruñido Final:
  2.  

Se realiza con el bruñidor de bola pero con la bola pqña.

Seguimos adaptando la amalgama a los bordes de la cavidad y a las paredes, y a su vez, dejamos la superficie + lisa y brillante.

Hay q hacer movimientos de presión contra el esmalte del margen y de dentro hacia fuera como queriendo expulsar algo, es decir se hace desde el centro de la superficie de la amalgama hacia el dt.

Al realizar el bruñido éste no debe ser excesivo, y no se debe ejercer demasiada P ya q si ésta es excesiva, se calienta la amalgama, y x encima de los 60º se liberan vapores de Hg q son tóxicos.

Tb existen fresas especiales pr realizar el bruñido con turbina o CA y son fresas de mil hojas de diamante o tungsteno, pero el manual va bien.

 

5. Pulido:

 

Con el pulido dejamos la superficie lisa y brillante y así conseguimos:

- q no se acumule PB o restos de alimentos

- disminuye la corrosión

- se mejora la adaptación marginal y la estética

Se debe realizar a las 24 h de la colocación de la amalgama aunque con los últimos tipos de amalgamas como las esféricas se reduce este tiempo.

 

a)   El pulido Inicial:

b)     

Se realiza con el micromotor y con fresas de diamante o mil hojas con poca capacidad de corte.

Se apoya la fresa entre el esmalte y la amalgama y se recorre toda la cavidad, ya q con este pulido pretendemos eliminar el exceso de amalgama, perfeccionar la anatomía de la restauración, y dejar una transición entre material y dt casi imperceptible.

Tb se puede hacer con piedras de arkansas y fresas de silicona.

Realizamos el pulido en todo el trayecto de las fisuras y pendientes oclusales de las cúspides y crestas.

En cuanto al punto de contacto de las clases II, el pulido se realiza x debajo y x encima de éste pero nunca en el mismo pto ya q sino lo alteramos, y es mejor realizarlo con unas tiras interproximales q existen pr esto.

 

c)   El pulido Final:

d)     

Se realiza con gomas de pulir q llevan partículas de Al, y tienen una alta capacidad de pulido. Normalmente son pr CA.

Las de color marrón son de alta abrasividad y las de color verde son menos abrasivas y dejan un pulido + fino. Las gomas pueden ser en forma de bala aunq tb se pueden usar las tazas de goma de profilaxis con pastas abrasivas.

Hay q utilizarlas siempre con refrigeración pr evitar el Q q podría producir vapores tóxicos de Hg.

Las fisuras se pueden pulir con fresas de bola de CA.

 

 Nota: En este apunte hay palabras abreviadas, usadas mucho por la juventud. Lo dejaremos así pues su corrección sería agotadora.

 

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