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Dermatología: Eczema Irritativo de Contacto

Escrito por Administrator el . Publicado en Dermatología

 

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Eczema irritativo de contacto

     La irritación cutánea de contacto es una reacción inflamatoria no inmunológica debida al contacto con un agente externo.  La causa fundamental es el contacto con la sustancia irritante, pero las circunstancias mecánicas, termicas y climaticas de dicho contacto son cofactores muy importantes en su desencadenamiento. 
    
Su espectro clínico es mas amplio que el del eczema de contacto de tipo alérgico (EAC). Varía desde la ligera descamación, el enrojecimiento o el eczema, a la quemadura cáustica profunda. 
     
Un irritante es una sustancia que produce eczema por contacto en la piel sin actuar por un mecanismo inmunológico. Irritantes los hay débiles o fuertes. Su acción depende de su concentración, intensidad y el tiempo de exposición que actue. 
En condiciones adecuadas ejerce su acción nociva en cualquier persona expuesta aunque es individual la forma de reacción clínica. 
    
Algunos individuos tienen una especial predisposición frente a los irritantes y por ello desarrollan EIC con menores tiempos de exposición o en concentraciones más debiles. 
    
La sustancia irritante puede producir la reacción inflamatoria la primera vez que contacta la piel. En esto se diferencia de los alergenos que requieren un contacto previo y un periodo de sensibilización.

ECZEMA IRRITATIVO DE CONTACTO (EIC). 
 Aunque hay muchas formas clinicas de irritacion cutanea por contacto no eczematosas, la mas frecuente esel llamado eczema irritativo por contacto que puede ser agudo o cronico, tambien llamado acumulativo.

ECZEMA IRRITATIVO POR CONTACTO AGUDO. 
 Es la reacción inflamatoria no inmunologica desencadenada en la piel por la aplicación unica o escasa de un producto químico y que se manifiesta como una reacción eczematosa. Aparece en todas la personas si la concentracion del agente irritante y el tiempo de aplicación del mismo es el adecuado. 
     

El inicio de la reacción puede ser inmediato al contacto con la sustancia irritante o puede diferirse unas horas. Esta segunda forma de presentación corresponde a la irritación aguda retardada 
 

La diferencia entre el EIC agudo y la quemadura química es una cuestion de grados. El irritante en el caso del EIC agudo es menos potente, está menos concentrado o su contacto es menos prolongado. 
          

El podofilino, el óxido de etileno y el ácido fluorhídrico son ,entre otras, irritantes que producen eczema irritativo de contacto agudo retardado. 
         

Se presenta como un eczema, en cualquiera de sus fases de presentacion aguda, subaguda o cronica. Las formas agudas presentan lesiones fundamentalmente eritematosas y edematosas. El eczema subagudo se caracteriza por la presencia de lesiones vesiculo-exudativo-costrosas que se entremezclan con zonas escamosas. Las formas cronicas de los eczemas (con liquenificacion) no se ven por definición en este tipo de EIC ya que requieren un periodo prolongado de aplicación del contactante. 

En ausencia de complicaciones, los EIC curan sin dejar lesiones residuales, salvo ocasionalmente hipo o hiperpigmentacion transitorias.  Puede ser indistinguible del eczema alérgico de contacto, aunque su aspecto clínico habitual es el de una erupción mas monomorfa. Las lesiones afectan exclusivamente las zonas de contacto. En general tiene unos limites bastante netos. 

 Aunque puede picar, la mayoria de pacientes se quejan de escozor o pinchazos o no tienen sintomas.

ECZEMA IRRITATIVO DE CONTACTO ACUMULATIVO O CRONICO. 
     Es la reaccion inflamatoria no inmunologica desencadenada en la piel por la aplicación continuada de un producto químico y que se manifiesta con una reacción eczematosa. Cada una de las aplicaciones individuales de la sustancia no tiene capacidad de desencadenar eczema. 
 

Son frecuentes los EIC acumulativos por causas multiples por lo que es muy raro el desencadenado por un solo factor. 
 

En función de la intensidad del cuadro podemos encontrarnos desde una descamacion furfurácea y poco adherida de la piel (pitiriasis simple), a un eczema propiamente dicho. Aunque ocasionalmente puede presentarse con vesiculación y exudación con formación de costras, habitualmente lo hace de forma crónica predominando la liquenificación y la descamación, generalmente acompañada de fisuración. Las lesiones se localizan en el área de contacto con el irritante, siendo la mas frecuente lasmanos seguidas del resto de las áreas expuestas. 
 

Las lesiones presentan unos limites mas netos que los que aparecen en el EAC. La diferenciación clínica del EIC y del EAC en ocasiones es prácticamente imposible. 

 
Dermitis de desgaste en ama de casa                                       

 

Eczema Irritativo  de pliegue interdigital

Por otro lado son de sobra conocidas las sustancias con un doble carácter de alergeno e irritante. En función de la concentración una sustancia puede actuar en la prueba del parche bien como un irritante o como un alergeno. 
 

Cada vez se imbrican mas los dos mecanismos patogenicos de producción de eczema de contacto.  El prurito esta asociado de forma variable, pero generalmente no es tan intenso como en los EAC. La sensacion más intensa puede ser la de escozor, quemazon o picazon. No es infrecuente la ausencia de cualquier sintomatologia subjetiva.  La dermatitis de las manos del ama de casa es un ejemplo “paradigma” de esta variedad clinica. 
    

El eczema asteatósico es considerado por muchos autores una forma menor de EIC. Ademas de descamación intensa hay eritema y fisuración que se dispone de una forma algo peculiar que imita a un verdadero empedrado o enlosado. En ocasiones adopta una disposición en manchas algo mayores con fisuración alrededor de 1 mm de ancho en cuyo fondo pueden aparecer las papilas dermicas.  Es mas intenso durante los meses frios, sobre todo con baja humedad. Lugares preferenes son las zonas distales de las extremidades. Por su curso evolutivo desaparece en pocos dias o semanas, por si solo, si se corrigen las circunstancias que lo provocan. Por desgracia esto es posible en pocas ocasiones. 
 

Es cronico y recurrente cuando los factores causales no pueden ser eliminados. El EIC produce una pérdida de las capas superficiales de la piel y una alteración de la función barrera de la misma que facilitan la aparición de EAC. Tipicamente el EAC aparece como un brote mas agudo de lesiones eczematosas sobre la base previa. Aunque el irritante desaparezca por completo, el umbral normal para los irritantes no se recupera en varias semanas o meses.

PATOGENESIS DEL EIC. 
      

El EIC se produce por un contacto continuado con uno o varios agentes que actuan como irritantes primarios. Dichos agentes pueden incluir junto a los irritantes químicos, una extensa variedad de agentes fisicos tales como la fricción, el microtraumatismo, la baja humedad, el calor, el frio, los disolventes, los jabones y detergentes y algunos factores desencadenantes como el polvo, la tierra, o el agua. 
     

La aparición de este tipo de alteraciones dependeno solo del nivel de exposicion sino tambien de la zona antomica de exposición, de la edad y sobre todo de lasusceptibilidad personal. Tanto los atopicos como lossujetos que han sufrido recientemente otros tipos de eczemas de contacto parecen especialmente predispuestos. Sin embargo, los factores personales que predisponen a este tipo de eczemas no son bien conocidos.

Los agentes irritantes mas frecuentes son: 
     

El agua, sobre todo si esta es dura y contiene niveles altos de cal, magnesio o hierro disueltos en la misma porque pueden depositarse en las fisuras de la piel y ser un factor añadido de irritación. 
    

Limpiadores cutaneos. El jabon, los detergentes, y los limpiadores en seco contienen disolventes orgánicos. Estos elevan el pH y disuelven los lipidos. Se rompe asi la barrera lipidica. Si se les añade arena o serrin ademas tienen un efecto abrasivo. En alguno trabajos (metalurgia, mecanicos, etc.) los procedimientos de limpieza son mas dañinos que la propia actividad. Los productos aromaticos que se incluyen en algunos “limpiadores en seco” son especialmente irritantes. 
    

Detergentes, surfactantes, agentes humectantes y emulsionants. La mayoria son alcalinos, pero incluso los neutros pueden eliminar la barrera lipidica y las sustancias higroscopicas de la piel. Tienen una reacción directa sobre las membranas celulares y desnaturalizan las proteinas. Algunas enzimas y la mayoria de los compuestos de amonio cuaternario contenidos en estos productos son irritantes. 
    

Alcalis. Los productos irritantes mas frecuentes son el jabon, la sosa, el bicarbonato, el amoniaco, los hidroxidos sodicos y potásicos, el cemento, la tiza, el fosfato trisódico y las aminas. 
    

Ácidos. Tanto los orgánicos como los inorgánicos, los aceites de corte y las taladrinas. 
    

Agentes oxidantes como el peróxido de benzoilo o el hipoclorito sódico. El óxido de etileno es un esterilizante de material quirurgico muy irritante. Ha provocado múltiples casos de EIC tanto aerotransportado como por contacto directo con los objetos que han sido esterilizados con él. Puede quedar de forma residual en el instrumental o los guantes de goma. 
    

Disolventes orgánicos como el benceno, tolueno, tricloro etileno, trementina, gasolina, etc. 
    

Agentes fisicos como el calor, frio, humedad alta o muy baja, radiaciones, fricción, traumatismos, partículas metálicas, fibra de vidrio, cemento, etc. 
     Medicamentos topicos como el alquitran, ditranol, violeta de genciana, retinoides, etc. 
     Plantas y maderas ya por ciertas partes salientes y rigidas  de las plantas, como los tricomas (cereales), los gloquideos (cactus), acúleos (rosales) o las hojas cortantes (maiz y palmeras) o por sustancias químicas que libere la planta como lo hacen las cruciferas o laseuphorbiaceas, entre otras muchas cuya savia contiene oxálico, bromelino y/o histamin liberadores por contacto. 
    

Productos animales como el contacto húmedo con pescado, marisco o carnes en la industria conservera o de alimentación.

 Los mecanismos fisiopatogénicos del EIC son esencialmente dos, por hoy conocidos: 
   

a) daño directo a la barrera lipidica de la capa cornea a la que se asocia la pérdida de cohesión de los corneocitos, la descamación y el aumento de la pérdida transepidermica de agua (TEL). este es el estímulo que aprece que pone en marcha la síntesis lipídica, la proliferación de los queratinocitos y la hiperqueratosis transitoria que tratan de reorganizar de nuevo la barrera de la capa córnea. 
   

b) Inflamación mediada por citoquinas (ICAM-1, TNF alfa, IL6, VCAM-1, E-Selectina).

   

El queratinocito tiene un papel central en la secreción de citoquinas proinflamatorias tras estímulos irritativos. El daño moderado a los queratinocitos, con liberaciónde mediadores proinflamatorios produce la activación de los linfocitos T. una vez que se ha iniciado la activación, la acumulación continua de celulas T y la amplificación de la respuesta puede mantenerse. Esto explicaria las militudes entre infiltrados inflamatorios y perfiles secretorios de mediadores de la inflamación que existen entre el EIC y el EAC.

EPIDEMIOLOGIA. 
    

Los estudios sobre eczema irritativo de contacto en la población general son escasisimos y poco representativos. Los siguientes datos extraidos de R.Meding y Swanbeck G: Epidemiology of different types of hand eczema in an industrial city. Acta Derm Venereol (Stockh) 1989, 69:227-233, podrian ser extrapolados a nuestro pais:

    1. El EIC de manos es mas frecuente que el EAC 
    2. La prevalencia del EIC de manos es máxima entre las mujeres de 20-29 años (3,25%) y minima entre hombres de 50-59 años. 
    3. La relación mujeres/hombres en los EIC es de 2,6 
    4. Algunas ocupaciones como losservicios (sobre todo entre limpiadores) y la sanitaria tenían un mayor riesgo de EIC que el resto 
    5. La constitución atópica es un factor predisponente importante. 
    6. Puesto que experimentalmente no se ha demostrado una mayor predisposición a la irritación entre mujeres que entre hombres, la mayor frecuencia de EIC en aquellas se debe a una mayor exposición a diferentes irritantes. Uno de los factores fundamentales es el doble trabajo de las mujers que trabajan fuera de su domicilio y como amas de casa. 
    7. Los cuadro de EIC suelen ser menos intensos y menos bruscos que los de EAC. Esta sería la razón por la que pese a ser mas frecuentes se consulte menos por los EIC que por los EAC. 
    8. En cambio, en las consultas de Dermatosis Profesionales las consultas son mas frecuentes po EIC: entre el 40 al 70% de los casos. 
    9. En una población sana tiene una piel hiperirritable el 14% de los individuos. El 61% la tiene normal y un 25% muy poco irritable. 
Entre las profesiones con alto riesgo para producir EIC se encuentran los manipuladores de alimentos en general, personal sanitario, metalurgicos, construcción, peluqueria y artes gráficas.

DIAGNOSTICO DEL ECZEMA IRRITATIVO DE CONTACTO. 
 Es fundamental la historia clinica. 
 La pruebas epicutaneas del parche deben ofrecer resultados negativos o no relevantes.

PRONOSTICO. 
    

Los EIC y por extensión los eczemas de contacto, son autolimitados si desaparece el contacto con la(s) sustancia(s) que lo provocan. Sin embargo, una gran parte de pacientes presenta persistencia de las lesiones meses o años después de que se inicien. 
    

Las sustancias irritativas son particularmente ubicuas. Para muchos pacientes es muy dificil evitar su contacto de forma estricta durante su trabajo o su vida diaria. Si a esto se añade que la presencia de un EIC supone una disminución de la resistencia de la piel a otras irritaciones, hace que sea frecuente un empeoramiento paulatino del cuadro. 
    

La información correcta y muy completa al paciente, asi como su capacidad de compresión y posibilidad de realizar los consejos médicos, sanitarios y laborales perfectamente, son definitivos. 
 

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